Diagnóstico

  1. Dr. Schär Institute
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Frau beim Blutabnehmen, blond

El diagnóstico de la enfermedad celíaca exige de un alto índice de sospecha por parte del clínico, ya que a pesar de la elevada sensibilidad y especificidad de las herramientas de diagnóstico disponibles, hasta un 70% de los celíacos sin sin estar diagnosticados.

Hoy en día, puede llegarse al diagnóstico de la EC mediante datos clínicos, análisis serológicos, genéticos  e histológicos. Por último, se debe observar la respuesta del paciente ante una  alimentación sin gluten, con el fin de confirmar totalmente el diagnóstico. Es importante que el paciente no inicie la dieta sin gluten hasta haber confirmado el diagnóstico, a fin de evitar falsos negativos o retrasos en el diagnóstico. Se recomienda tener en cuenta la edad del paciente, ya que el protocolo diagnóstico varía ligeramente en función si de se trata de pacientes en edad pediátrica o adultos.

A continuación, se detalla en qué consisten cada una de las pruebas. Según la regla de Catassi y Fasano, para poder afirmar un diagnóstico, el paciente debería cumplir con al menos 4 de los 5 criterios.

1.-Anamnesis

La anamnesis comprende tanto una anamnesis familiar clásica, como una anamnesis alimentaria que está especialmente dirigida a relacionar el consumo de alimentos con gluten y los síntomas del paciente. Es importante conocer los diferentes síntomas asociados a la enfermedad celíaca, tanto digestivos como extradigestivos, así como asumir que algunos individuos se presentan asintomáticos o con síntomas poco floridos.

Es importante comprobar que antes de comenzar con el diagnóstico, el paciente esté consumiendo gluten para evitar falsos negativos o retrasos en el diagnóstico. Si el paciente hubiera iniciado una dieta sin gluten, es importante que antes de comenzar con las pruebas diagnósticas, se vuelva a reintroducir en la dieta en cantidades de 10 gr de gluten al día (equivalente a 4 rebanadas de pan) durante al menos 2 semanas, y si el paciente lo tolera bien mantener la pauta durante un mes.

2.-Estudio serológico

El estándar de referencia en el examen serológico es la determinación de los anticuerpos específicos que se generan contra el gluten en los individuos genéticamente predispuestos. Es por ello, que para poder detectar estos anticuerpos, el paciente tiene que estar consumiendo gluten.

  • Antitransglutaminasa tisular 2 (anti-TG2) IgA: es el estándar de referencia por su sensibilidad (>95%). Su especificidad (90%) es algo menos que la de los anti-EmA, porque también pueden estar presentes en títulos bajos en otras enfermedades autoinmunes. Si en el paciente existiera un déficit selectivo de IgA (IgA <0,07 mg/dl), pueden solicitarse los anti-TG2 inmunoglobulina G. Se determinan mediante el método ELISA, siendo una técnica objetiva y cuantitativa. Hay que tener en cuenta, que estos anticuerpos pueden no detectarse en niños menosres a 2 años.
  • Antiendomisio (anti-EmA) IgA: su sensibilidad es más baja (80-90%) pero su especifidad se aproxima al 100%, ya que sólo reconocen epitopos de TG2 relacionados con la enfermedad celíaca. Si en el paciente existiera un déficit selectivo de IgA (IgA<0,07 mg/dl), pueden solicitarse los anti-EmA inmunoglobulina G. Al determinarse mediante inmunoflorescencia, técnica subjetiva y semicuantitativa, en la mayoría de los centros se utilizan para confirmar los  valores de anti- TG2 positivos. Hay que tener en cuenta, que estos anticuerpos pueden no detectarse en niños menosres a 2 años.
  • Antipéptidos de gliadina desamidada (anti-DGP) IgA: son anticuerpos dirigidos frente a péptidos generados durante la digestión de la gliadina y desaminados en la mucosa intestinal. Se determina por ELISA, y presenta una sensibilidad del 80-95% y una especifidad del 80-90%. En niños menores de 2 años, pueden ser el primer marcador en positivizarse.

Rutinariamente también se deberían determinar recuento de los lgA totales, ya que entre un 3-11% de los pacientes celíacos se observa un déficit selectivo de IgA (IgA <0,07 mg/dl). Si se detecta una falta de lgA, pueden solicitarse los anti-TG2, antiendomisio y antipéptidos de gliadina desamidada inmunoglobulina G.

También hay que tener en cuenta que un resultado serológico negativo no excluye la enfermedad celíaca, sobre todo en el caso de los adultos con sospecha clínica y genética positiva,  o cuando se pertenece a algún grupo de riesgo.

3.-Estudio genético

El 99% de los pacientes con enfermedad celíaca presentan una genética positiva para el HLA DQ2 y/o HLA DQ8. La presencia de estos marcadores genéticos no establece el diagnóstico, ya que el 40% de la población general es portadora de estos genes y únicamente el 1% acaba desarrollando la enfermedad. No obstante, el estudio genético puede ser útil para:

  • Pacientes con sospecha clínica pero serología negativa. Si presentan genética positiva se debe considerar la realización de biopsia.
  • Identificar individuos de riesgo entre familiares de primer grado o pertenecientes a grupos de riesgo.
  • Verificar diagnóstico en pacientes que que no respondan a la dieta sin gluten
  • Confirmar el diagnóstico sin biopsia en los niños con valores de anticuerpos antitransglutaminasa 10 veces superiores al valor de referencia.
  • Facilitar el diagnóstico diferencial con otros procesos que cursan con linfocitosis

4.-Estudio histológico

El examen histológico debe realizarse mientras el paciente sigue alimentándose con una dieta con gluten. Esta prueba se realiza mediante endoscopia, ya que permite la observación directa de los cambios macroscópicos en la mucosa, con toma de biopsias del duodeno. La biopsia positiva, ante una clínica y serología sugestivas de la enfermedad celíaca asegura un diagnóstico correcto.

Además, la biopsia también ayuda a esclarecer el diagnóstico de pacientes seronegativos con genética positiva, proporciona una referencia en los pacientes en los que no se produce una buena respuesta a la dieta y es necesaria para diagnosticar la sensibilidad al gluten/trigo no celíaca (requiere de descartar con seguridad la EC). Siguiendo las recomendaciones de la ESPGHAN, las biopsias únicamente pueden omitirse en niños claramente sintomáticos, con antiTG2 10 superior al valor de referencia, verificados por anticuerpos antiendomisio y genética positiva.

Los cambios histológicos asociados a la EC son parcheados, por lo que se recomienda tomar biopsias duodenales múltiples para realizar el diagnóstico de EC. Se aconseja una estrategia de toma de 2 biopsias bulbares y 4 de la segunda porción del duodeno. Es imprescindible una cuidadosa recogida y transporte de las muestras para poder realizar una posterior interpretación correcta. El resultado del estudio histológico permite observar si hay existencia de lesiones compatibles con la enfermedad celíaca, y clasificarlas en función de la escala de Marsh:

  • Marsh 0: mucosa del intestino delgado y vellosidades intestinales sanas
  • Marsh 1: aumento de los linfocitos intraepiteliales (LIE) >30/100 enterocitos
  • Marsh 2: aumento de los LIEs y criptas agrandadas
  • Mash 3a: atrofia parcial de vellosidades, infiltración de LIEs y criptas hiperplásicas
  • Marsh 3b: atrofia subtotal de vellosidades, células inflamatorias y criptas ampliadas
  • Marsh 3c: ausencia total de vellosidades, lesión atrófica grave, hiperplásica e infiltrativa.

Aunque las lesiones Marsh 1, 2 y 3 se consideran compatibles con el diagnóstico de enfermedad celíaca, este tipo de lesión histológica no es específico para la EC, por lo que es imprescindible realizar un correcto diagnóstico diferencial. Las lesiones Marsh 1 también pueden corresponder a infecciones por Helicobacter pylori, consumo frecuente de antibióticos, sobrecrecimiento bacteriano, gastroenteritis por virus, infestación por Giardia lamblia o enfermedad de Chron.

5.-Respuesta a la dieta sin gluten

Tras el examen serológico e histológico, debe eliminarse de forma estricta los alimentos con gluten de la dieta. El diagnóstico de enfermedad celíaca puede darse por confirmado si los síntomas mejoran y si al volver a realizar la serología se corrobora que los anticuerpos disminuyen tras la implantación de una la alimentación sin gluten. En el caso de los pacientes recién diagnosticados es de vital importancia recibir apoyo nutricional de la mano de un experto para realizar una correcta modificación de la alimentación.

*Pruebas complementarias en casos dudosos

  • Citometría de flujo: esta técnica, permite determinar el lifograma intraepitelial y conocer las subpoblaciones de linfocitos intraepiteliaes para ver si coinciden con un "patrón celíaco" (aumento deT-TCR γδ y disminución de los LIE CD3neg). El recuento de LIE γδ se mantiene elevado tras iniciar una dieta sin gluten, por lo que este marcador también puede ayudar en los casos en los que el paciente ha comenzado la dieta sin gluten por voluntad propia antes de haber obtenido el diagnóstico.

  • Depósitos subepiteliales de transglutaminasa tisular (tTG) IgA: estos depósitos pueden encontrarse en pacientes con anti-EmA positivos pero sin atrofia vellositaria o incluso en pacientes con serología negativa y lesiones tipo Marsh1 a 3. Por ello, esta técnica puede ser útil en casos de EC potencial y EC seronegativa.

  • Test de interferón gamma ELISPOT y test de tretámeros: estas técnicas permiten diagnosticar EC en pacientes que han iniciado una dieta sin gluten antes del diagnóstico y no aceptan una prueba de provocación clásica. Pueden ofrecer resultados desde los 3 días de provocación con gluten. 

  • Enteroresonancia magnética: es de utilidad para diferencias entre la EC refractaria tipo 1 y tipo 2.

Seguimiento del paciente celíaco

Se recomienda que los pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca, acudan a revisiones periódicas con el fin de realizar un seguimiento de la evolución de los síntomas, cumplimiento de la dieta, desarrollo del niño/adolescente, comprobar la adherencia a la dieta sin gluten y evitar las complicaciones ligadas a la enfermedad celíaca. La frecuencia de los controles de seguimiento no dependen de la edad, sino del momento en el que se encuentra el paciente.

Al inicio, se recomienda un seguimiento a los 3-6 meses hasta que desaparezcan los síntomas y los anticuerpos se normalicen. a reacción a la alimentación sin gluten es buena, no se recomienda repetir la biopsia del intestino delgado para el seguimiento del paciente, salvo en casos excepcionales. Si tras 12 meses desde el inicio de la dieta, el paciente presenta una respuesta adecuada, puede ampliarse las revisiones cada 1 o 2 años. Si por el contrario, el paciente sigue mostrando dificultades, se seguirá citando en la consulta cada 3-6 meses hasta lograr una respuesta adecuada.

Debido al carácter sistémico de la enfermedad, se aconseja un abordaje multidisciplinar. También hay que prestar especial atención en el momento del paso del pediatra al gastroenterólogo de adultos, ya que normalmente el paciente adolescente se encuentra en un momento social y emocional complicado.

Referencias

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