Therapie: Ansätze und Empfehlungen

  1. Therapie: Ansätze und Empfehlungen

Die Ausprägungen des Reizdarmsyndroms RDS (oder IBS für Irritable Bowel Syndrome) sind sehr unterschiedlich, weshalb es keine Standardtherapie gibt. Die aktuelle Leitlinie beschreibt einige therapeutische Ansätze, die vom Arzt probatorisch angewandt werden können. Zu erwägen sind auch eine glutenfreie Kost oder die Elimination von FODMAPs.

Aufgrund der Heterogenität des Reizdarmsyndroms ist keine Standardtherapie möglich. Jede Behandlung hat deshalb anfangs probatorischen Charakter. Die aktuelle S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) von 2011 beschreibt verschiedene Ansätze. Um Patienten mit IBS adäquat behandeln zu können, sollte eine Unterscheidung zwischen Obstipationsprädominanz, Diarrhoeprädominanz und wechselndem, gemischtem Stuhlverhalten vorgenommen werden.

Medikamentöse Therapie und alternativmedizinische Ansätze

Eine medikamentöse Therapie sollte symptomorientiert erfolgen. Ihr Erfolg misst sich an der Symptomverbesserung und der Verträglichkeit für den Patienten. Bei nicht einsetzendem Therapieerfolg kann es erforderlich sein, sukzessiv verschiedene Medikamente einzusetzen. Die Behandlung des IBS mit alternativen Therapieformen kann aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht empfohlen werden. Im Einzelfall können komplementäre Therapien erwogen werden, wie z. B. Akupunktur. Bei Kindern sollten komplementäre bzw. alternative Therapieformen vermieden werden. Zudem sollte ein Kind mit IBS ggf. zusätzlich psychosozial betreut werden. In therapierefraktären Fällen sollte frühzeitig ein Kindergastroenterologe miteinbezogen werden.
Bei Erwachsenen ist noch die psychische Gesundheit zu berücksichtigen. Auch wenn keine gesteigerte Koprävalenz mit anderen schwerwiegenden Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts postuliert wird, kommen durchaus schwerwiegende andere Erkrankungen vor, z.B. Depression. Bei Vorliegen einer psychischen Komorbidität (Depression, Angststörung) können Antidepressiva verschrieben werden.

Weitere Therapieansätze bei Reizdarmpatienten

Pro- und Präbiotika

Bakterienstamm entsprechend der Symptomatik wählen
Der Einfluss einer gestörten Darmflora bzw. einer bakteriellen Fehlbesiedelung auf das Krankheitsbild lässt viele Ärzte probiotische Präparate empfehlen. Verschiedene Metaanalysen zeigten eine Verbesserung der Gesamtsymptomatik, v. a. in Bezug auf abdominelle Schmerzen auf. Allerdings unterschieden sich die Studiendesigns so stark voneinander, dass keine gesicherten Aussagen über Dosis und Verabreichungsform getroffen werden konnten. Ausgewählte Probiotika können folglich in der Behandlung des IBS eingesetzt werden, wobei die Wahl des Stammes nach der Symptomatik erfolgt. Außer Pro- und Präbiotika werden Nahrungsergänzungsmittel grundsätzlich nicht empfohlen.

Ballaststoffe

Lösliche Ballaststoffe sind empfehlenswert
Bei überwiegend obstipativen Beschwerden können Ballaststoffe zur Behandlung eingesetzt werden. Dabei sollten lösliche Ballaststoffe wie Psyllium/Plantago und Ispaghula bevorzugt verwendet und die Menge um 10 bis 20 Gramm pro Tag gesteigert werden. Allerdings könnten sie auch Nebenwirkungen, wie z. B. verstärkte Blähungen, induzieren. Wichtig ist es, mit niedrigen Dosen zu beginnen und diese stufenweise und behutsam je nach Verträglichkeit zu steigern. Außerdem sollte der aktuelle Ballaststoffkonsum zuvor abgeklärt werden. Als alleinige Therapie scheinen Ballaststoffe von begrenzter Bedeutung zu sein. Eine Kombination aus Ballaststoffen und ausgewählten Probiotika kann versucht werden. Grundsätzlich ist bei der Aufnahme von Ballaststoffen auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten.
Auch bei Patienten mit IBS vom Diarrhoe- oder vom Schmerz-Typ können lösliche Ballaststoffe zur Therapie eingesetzt werden. Lösliche Ballaststoffe binden mehr Wasser als unlösliche und bewirken somit eine homogene Stuhlform. Unlösliche Ballaststoffe können bei diesen Patienten die Beschwerden hingegen verschlimmern, wie einige Untersuchungen zeigen. In verschiedenen Metaanalysen zur Verwendung von Ballaststoffpräparaten wurde die Studienqualität (Heterogenität der Teilnehmer, fehlende Placebokontrolle) bemängelt. Insgesamt jedoch scheinen lösliche Ballaststoffe die Symptomatik in höherem Ausmaß zu verbessern.

Pfefferminzöl

Entspannung für den Darm
Laut verschiedener Übersichtsartikel übt Pfefferminzöl eine positive Wirkung auf die Symptome der Reizdarmpatienten aus, indem es die glatte Muskulatur des Darmtrakts entspannt. Folglich sollte Pfefferminzöl bei IBS-Patienten mit leichten Beschwerden vor einer Medikation probatorisch angewendet werden.

Fettreduktion

Fettarme Ernährung kann Linderung bringen
Fetthaltiges Essen verschlechtert bei vielen IBS-Patienten die gastrointestinalen Beschwerden, auch wenn wissenschaftlich bislang kein Zusammenhang bestätigt werden konnte. Allerdings wurde bei IBS-Patienten nach Lipidkonsum eine Verlangsamung des Gastransports im Dünndarm und damit verbunden ein verstärktes Auftreten von Blähungen festgestellt.

Antibiotika

Darmflora mit Antibiotika gezielt verändern
Neue Therapiestrategien haben sich zum Ziel gesetzt, die Darmflora von Reizdarmpatienten nicht zu eliminieren, sondern sie so zu verändern, dass sie zu einer Verbesserung der Symptomatik beiträgt. Die derzeitige Datenlage liefert drei Gründe, welche die Anwendung einer Antibiotikatherapie bei IBS unterstützen.

  1. Antibiotika wirken sich auf die Zusammensetzung der intestinalen Bakterienflora aus und vermindern das Entstehen bakterieller Produkte, die die Symptomatik negativ beeinflussen können.
  2. Antibiotika verringern den Einfluss der Bakterien auf die Darmschleimhaut.
  3. Antibiotika verändern sowohl Bakterien als auch die Reaktion des Wirts.


Ein ideales Antibiotikum sollte ein breites Wirkungsspektrum aufweisen,
d.h. aktiv gegen gram positive und gram negative, aerobe und anaerobe Bakterien wirken, eine hohe Bioverfügbarkeit im Verdauungstrakt ohne systemische Auswirkungen aufzeigen, sicher für Kinder, Ältere und Schwangere sein und dabei noch kosteneffektive Vorteile haben.
Wissenschaftler konnten eine signifikante Symptomverbesserung bei
IBS-Patienten nach erfolgter Antibiotikatherapie feststellen. Bei einem folgenden H2-Atemtest wurde auch ein verringerter Wert an H2 in der Atemluft gemessen. Aufgrund der Schwächen dieser Studien (geringe Teilnehmerzahl, kurzes Follow-up, verschiedene Endpunkte) ist es derzeit nicht möglich, definitive Aussagen über die Effekte der Antibiotikatherapie zu treffen.

Gezielte, symptomorientierte Therapien nach der S3-Leitlinie

Therapie von Diarrhoe bei Erwachsenen mit Reizdarmsyndrom

Von Ballaststoffen bis zum gezielten Medikamenteneinsatz
Eine Unterscheidung in der Behandlung der meist vergesellschafteten Symptome Diarrhoe und imperativer Stuhldrang besteht nicht. Zu den möglichen Strategien zur Behandlung der Diarrhoe bei IBS-Patienten im Erwachsenenalter zählen Ballaststoffe, Probiotika, Loperamid, Phytotherapeutika, Cholestyramin, Spasmolytika (z.B. Mebeverin) und in Einzelfällen auch 5-HT3-Antagonisten (z.B. Alosetron). Aufgrund fehlender Evidenz kann Racecadotril bei Reizdarmpatienten zur Verbesserung der Diarrhoe nicht empfohlen werden. Eine Behandlung der Diarrhoe mit Antibiotika und Aloe vera sollte ebenfalls eher nicht durchgeführt werden. Nicht empfohlen wird außerdem eine Behandlung von Diarrhoe oder Schmerz mit TCM/Kräutertherapie.

Therapie von Schmerz bei Erwachsenen mit Reizdarmsyndrom

Krampflösende Arzneimittel sind empfehlenswert
Eine Behandlung von Schmerzen mit peripheren Analgetika (ASS, Paracetamol, NSAR, Metamizol), mit Antibiotika, mit Pregabalin/Gabapentin oder mit Aloe vera sollte eher nicht durchgeführt werden. Auch Opioide und Opioidagonisten bzw. Pankreasenzyme sollten nicht eingesetzt werden. Im Gegensatz dazu können lösliche Ballaststoffe, Probiotika, trizyklische Antidepressiva, SSRI und Phytotherapeutika als Therapiemaßnahme eingesetzt werden. In Einzelfällen können sogar 5-HT3- Antagonisten (z.B. Alosetron) gegeben werden. Eine Schmerztherapie mit Spasmolytika sollte erfolgen.

Therapie von Obstipation bei Erwachsenen mit Reizdarmsyndrom

Lösliche Ballaststoffe und Laxantien können gegeben werden
Beim Obstipations-Typ (RDS-O) sollten Ballaststoffe in Form der wasserlöslichen Gelbildner, wie z. B. Flohsamenschalen (Psyllium),versucht werden. Probatorisch können auch osmotische Laxantien vom Macrogoltyp oder andere osmotische oder stimulierende Laxantiengegeben werden. Prucaloprid ist eine mögliche Option in therapierefraktären Fällen aufgrund der nachgewiesenen Effektivität bei chronischer Obstipation. Ebenso können Lubiproston, ein Chloridkanal-Aktivator, und verschiedene Spasmolytika unter Berücksichtigung der Verfügbarkeit zur Therapie des RDS-O eingesetzt werden. SSRI können bei therapierefraktärem RDS-O, insbesondere bei im Vordergrundstehenden Schmerzen und/oder psychischer Komorbidität, getestet werden. Versuchsweise können auch Probiotika und die Pflanzenmixtur STW-5 zum Einsatz kommen. Sonstige Phytotherapeutika/Kräutermischungen sind mit wenigen Ausnahmen bei RDS-O nicht effektiv und sollten daher eher nicht verwendet werden. Nicht resorbierbare Antibiotika (z. B. Rifaximin, Neomycin) sollten bei Patienten mit RDS-O eher nicht gegeben werden. Aufgrund der widersprüchlichen Studienergebnisse sollte Domperidon, ein Dopamin-2-Rezeptor-Agonist, derzeit keinen Einsatz in der Therapie finden.

Therapie von Blähungen bei Erwachsenen mit Reizdarmsyndrom

Behandlung von Obstipation und Diarrhoe steht im Vordergrund
Eine effektive medikamentöse Therapie der Obstipation bzw. der Diarrhoe des IBS-Patienten kann auch die Beschwerden aus dem Symptombereich Blähungen, abdominelle Distension, Meteorismus und Flatulenz bessern. Folglich können auch Probiotika zu einer Besserung führen. Eine Behandlung mit dem nicht resorbierbaren Antibiotikum Rifaximin sowie mit Phytopharmaka kann in therapierefraktären Fällen versuchsweise eingesetzt werden. Nicht zur Therapie verordnet werden sollten Cholinergika/Parasympatikomimetika, Pankreasenzyme, Analgetika, trizyklische Antidepressiva und SSRI. Für entschäumende Substanzen (Simethikon, Dimethikon) liegen keine Daten zur Therapie beim IBS vor. Aufgrund der positiven Effekte auf diese Symptome in Studien bei Dyspepsie und akuter Enteritis kann jedoch ein Behandlungsversuch unternommen werden.

Therapie von Schmerzen und Diarrhoe bei Kindern mit Reizdarmsyndrom

Linderung durch Pfefferminzöl und Probiotika
Verkapseltes Pfefferminzöl kann als Spasmolytikum bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. Probiotika können bei Kindern ebenfalls versucht werden, insbesondere bei postenteritischer Genese des IBS oder prädominanter Diarrhoe. Amitriptylin sollte eher nicht für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. Auf einen regelmäßigen Einsatz von Analgetika und chemisch definierte Spasmolytika sollte zugunsten anderer Therapieverfahren ebenfalls verzichtet werden. In Ausnahmefällen können sie zur punktuellen Schmerzbekämpfung eingesetzt werden.

Therapie von Obstipation und Blähungen bei Kindern mit Reizdarmsyndrom

Bestimmtes Laxans kann zum Einsatz kommen
Macrogol sollte für die Therapie der Obstipation im Rahmen des IBS versucht werden. Andere Laxantien sollten eher nicht verwendet werden.

Toolkit zum Reizdarmsyndrom

In dieser Informationsmappe zum Reizdarmsyndrom und der FODMAP-armen Ernährung finden Sie interessante Studien zum Nachlesen und diverses Informationsmaterial zur Weitergabe an Ihre Patienten.