Traitement du syndrome de l’intestin irritable : Approches et recommandations

  1. Dr. Schär Institute
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Les manifestations du syndrome de l’intestin irritable (SII ou IBS en anglais (irritable bowel syndrome)) étant variées, il est difficile d‘établir un traitement standard. Des traitements thérapeutiques peuvent être prescrits par le médecin à titre probatoire. Il peut être mis en place une alimentation sans gluten ou pauvre en FODMAPs.

En raison du caractère hétérogène du syndrome de l’intestin irritable, on ne peut envisager de traitement standard. Chaque traitement est donc prescrit dans un premier temps à titre probatoire. Avant de les proposer aux patients atteints par le SII, on doit d’abord distinguer le type de trouble du transit : avec constipation dominante, avec diarrhée dominante ou forme mixte avec alternance C/D.

Recommandations thérapeutiques nutritionnelles en cas de syndrome de l’intestin irritable

Le médecin traitant donnera des conseils nutritionnels adaptés à chaque patient en fonction des  symptômes signalés. Ces conseils s’appuieront sur l'observation des différents  facteurs déclencheurs  que sont, par exemple, le stress, certains aliments, la sédentarité ou le manque de sommeil, etc. ou sur des comorbidités existantes (dépression). Dans son journal de bord, le patient consigne les aliments consommés et les symptômes ressentis. Le médecin pourra ainsi se faire le lien entre diarrhée / constipation et les habitudes alimentaires du patient.

Déceler les intolérances alimentaires

Chez les patients présentant les symptômes caractéristiques du SII, les intolérances alimentaires doivent être identifiées. Cela se traduira par la mise en place à titre probatoire d’un régime ciblé visant à éliminer certains aliments, suivis de contrôles réguliers afin d’éviter les carences nutritionnelles.
Des intolérances alimentaires  se retrouvent fréquemment chez les personnes souffrant du SII. Leur prévention  peut entraîner une amélioration significative, voire  la disparition  des symptômes. Le dosage sérologique des IgG n’a pas démontrée sa pertinence pour détecter les allergènes alimentaires éventuels. En dehors des  allergies aux  pollens, les véritables allergies alimentaires sont rares à l'âge adulte. Les troubles non spécifiques du système digestif sont plutôt imputables au SII qu’aux allergies.

Intolérance alimentaire : la cause la plus fréquente des troubles gastro-intestinaux

Certains hydrates de carbone sont  partiellement absorbés, dont notamment le lactose et le fructose, constituant ainsi la cause la plus fréquente des troubles intestinaux non spécifiques. Et les personnes souffrant du SII-D souffrent souvent d’intolérances alimentaires.

a) Intolérance au lactose

b) Malabsorption du fructose

c) Sensibilité au gluten non coeliaque (Beaucoup de patients souffrant de SII constatent une amélioration des symptômes dans le cadre d‘un régime pauvre en gluten, voire sans gluten bien qu’ils ne souffrent pas de la maladie cœliaque)

d) Intolérance à l‘histamine

e) Intolérance au salicylate

Réduction des FODMAPs

Les patients souffrant d’une malabsorption des hydrates de carbone  tels que  le lactose, le fructose ou le sorbitol doivent à titre probatoire réduire la consommation de ces sucres. Le régime est poursuivi sur une durée de deux semaines et maintenu en cas de régression manifeste des troubles. Les denrées alimentaires qui, selon les patients, aggravent les symptômes sont les suivants : produits laitiers, produits à base de céréales, boissons contenant de la caféine, plats riches en matières grasses et édulcorants ( sorbitol, xylitol…). Certains médecins préconisent depuis quelques années un régime pauvre en FODMAPs comme première étape du traitement nutritionnel. Les FODMAPs sont des hydrates de carbone fermentescibles à chaîne courte présents dans beaucoup d’aliments qui seraient responsables de symptômes gastro-intestinaux. Cet acronyme anglais « FODMAPs » réunit les oligosaccharides, disaccharides (lactose), monosaccharides (fructose) et polyols fermentescibles par la flore intestinale. Le régime pauvre en FODMAPs a déjà donné des résultats: dans trois cas sur quatre, on constate une régression notable des troubles chez les personnes souffrant du SII. Le succès remporté a été tel que plus de 80 % des gens ayant participé à cette étude ont poursuivi leur régime pauvre en FODMAPs au-delà  de la période de l’étude. [1]

Mise en place d’un régime sans gluten

L’amélioration des symptômes parfois ressentie lors d’un régime sans gluten un régime sans gluten (RSG) pourrait être liée à une réduction des apports en FODMAPS. Cependant, une hypersensibilité au gluten sans maladie coeliaque a été décrite récemment chez certains patients. Le gluten, une composante essentielle contenue dans différentes céréales, provoque chez les personnes souffrant de la maladie cœliaque des troubles non spécifiques gastro-intestinaux similaires à ceux observé en cas de SII. Le RSG est tout aussi adapté dans le traitement de la sensibilité au blé - non cœliaque - non allergique au blé, qui se manifeste chez certains patients SII. La consommation de produits sans gluten réduit significativement l’apparition des douleurs, des ballonnements et de la fatigue et améliore la consistance des selles. Il faut souligner que le patient porteur des marqueurs génétiques HLA-DQ2 et HLA-DQ8 ainsi que du marqueur sérologique, l’anticorps IgG, réagit très bien au RSG. Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance à intervalles réguliers afin de déceler à temps une maladie cœliaque potentielle. À l’inverse, des études ont montré que 40 % des personnes souffrant de la maladie cœliaque présentent des symptômes analogues à ceux que l’on retrouve en cas de SII. Généralement, les troubles régressent si l’on observe scrupuleusement le RSG. Il existe néanmoins des cas chez qui ne présentent aucune amélioration. [2]

Médicaments et alternatives de traitement

Un traitement médicamenteux ne doit être prescrit , ciblant des symptômes précis. Son succès se mesure à la régression des symptômes ainsi qu’à la bonne tolérance du malade. En cas d’échec, il peut s’avérer nécessaire de changer de traitements. Le traitement du SII par des thérapies alternatives est déconseillé en raison d’informations insuffisantes. Dans certains cas, on peut envisager des traitements complémentaires comme l‘acupuncture. Pour les enfants, il est conseillé d’éviter toute thérapie complémentaire et alternative. Un enfant souffrant de SII doit en outre bénéficier d’un accompagnement psychologique. Pour les cas réfractaires au traitement, il faudra très vite consulter un gastroentérologue.
Pour les adultes, il faut être particulièrement vigilant à l’équilibre psychique du patient. Même si l’on ne suppose pas d’augmentation de la co-prévalence avec d’autres maladies importantes du système digestif, on voit fréquemment se développer des pathologies graves telles que des dépressions. En cas de comorbidité  psychique (dépression, angoisses) on pourra éventuellement prescrire des antidépresseurs.

Traitements divers et autres du SII

Pro- et prébiotiques

Choisir la souche bactérienne correspondant aux symptômes
Beaucoup de médecins prescrivent des probiotiques qui auraient une influence  sur la flore intestinale altérée ou sur la prolifération de bactéries indésirables. Plusieurs méta-analyses ont montré une amélioration globale des symptômes, et surtout une réduction des douleurs abdominales. Cependant, la méthodologie de ces études est si diffèrente qu’on ne peut en tirer de conclusions fiables quant au dosage et à l’administration des probiotiques. Les probiotiques peuvent être prescrits dans le traitement du SII à condition de choisir la souche en fonction des symptômes. En dehors des pro - et prébiotiques, tout  complément alimentaire est à déconseiller formellement.

Fibres

Recommander les fibres solubles
En cas de troubles avec constipation prédominante, on peut avoir recours aux fibres alimentaires en privilégiant les fibres solubles comme le psyllium et les légumes secs. Leur seul défaut est de donner des flatulences.Il est important de commencer avec de faibles doses qu’on augmentera progressivement s’ils sont bien supportés. Si le traitement ne réside que dans les fibres, il sera insuffisant. On peut essayer une combinaison de fibres et une sélection de probiotiques. Quand on consomme des fibres, il faut veiller à une bonne hydratation.
Les patients souffrant du SII avec diarrhée ou douleurs peuvent aussi prendre des fibres solubles. Contrairement aux fibres insolubles (trouvées dans les peaux des légumes, des fruits et le son), les fibres solubles ont besoin de beaucoup d’eau. D’après certaines études, les fibres insolubles pourraient aggraver les troubles chez ces patients. La qualité de l'étude (hétérogénéité des participants, l'absence de contrôle placebo) a fait l’objet de critiques dans plusieurs méta-analyses concernant la consommation de suppléments en fibres. Toutefois, il semblerait bien que les fibres solubles améliorent considérablement les symptômes.

Huile essentielle de menthe

L’intestin se détend
D’après quelques articles, l‘huile essentielle de menthe exerce un effet bénéfique sur les symptômes des patients souffrant du syndrome de l’intestin irritable par son action décontractante et relaxante sur les muscles lisses du tube digestif. Il pourrait être intéressant, avant d’envisager une prescription

de médicaments, de prescrire à titre probatoire de l‘huile essentielle de menthe aux patients SII dont les troubles sont mineurs.

Réduire les graisses

Une alimentation pauvre en graisses peut apporter un soulagement
Une alimentation trop grasse aggrave les troubles gastro-intestinaux de nombreux patients SII mais, jusqu'à présent, aucune corrélation n'ait été scientifiquement démontrée. Ceci dit, on a remarqué que la consommation de lipides induit un ralentissement du transport des gaz dans l'intestin grêle qui se traduit par des ballonnements accrus.

Antibiotiques

Modifier la flore intestinale avec des antibiotiques ciblés à large spectre
De nouvelles pistes de traitement visent à ne pas éliminer la flore intestinale mais plutôt à la modifier pour pouvoir mieux contrecarrer les symptômes. Les résultats actuels des études semblent justifier la prescription d'un traitement antibiotique en cas de SII et ce, pour trois raisons :

a) Les antibiotiques agissent sur la composition de la flore bactérienne intestinale et réduisent la prolifération de bactéries qui aggravent les symptômes.
b) Les antibiotiques limitent l'action des bactéries sur la muqueuse intestinale.
c) Les antibiotiques modifient les souches bactériennes ainsi que la réponse de leur hôte.

Dans l’idéal, l‘antibiotique sera choisi en fonction de la largeur de son spectre d’action, c'est-à-dire pour son efficacité contre les bactéries à gram positives et les bactéries à gram négatif, les aérobies tant que les anaérobies. Il doit présenter une haute biodisponibilité dans le tube digestif sans effets systémiques. On doit pouvoir l’administrer aux enfants, aux personnes âgées et aux femmes enceintes sans risques et avoir démontré son efficacité.
Les scientifiques ont remarqué l‘amélioration significative de l’état des patients SII à la suite d’un  traitement antibiotique. Au test respiratoire à l’hydrogène (H2), il a été constaté une diminution du taux de H2. En raison des points faibles présentés par cette étude (nombre de participants insuffisant, suivi trop court, conclusions différentes), il est actuellement impossible de se prononcer définitivement sur les effets d'une antibiothérapie.

Traitements ciblés sur les symptômes

Traitement de la diarrhée chez les adultes souffrant du SII

Du recours aux fibres à la prescription de médicaments
On ne peut différencier le traitement des symptômes les plus courants que sont les diarrhées et les besoins impératifs d’aller à la selle. Pour ce qui est des adultes souffrant du SII avec diarrhée prédominante, on dispose de plusieurs traitements : fibres, probiotiques, antidiarrhéiques, phytothérapie,  antispasmodiques (dans les formes avec douleurs abdominales et ou ballonnements). Faute d’effets bénéfiques démontrés, il faut déconseiller, le traitement des diarrhées ou douleurs abdominales par l’acupuncture.Du recours aux fibres à la prescription de médicaments
On ne peut différencier le traitement des symptômes les plus courants que sont les diarrhées et les besoins impératifs d’aller à la selle. Pour ce qui est des adultes souffrant du SII avec diarrhée prédominante, on dispose de plusieurs traitements : fibres, probiotiques, antidiarrhéiques, phytothérapie,  antispasmodiques (dans les formes avec douleurs abdominales et ou ballonnements). Faute d’effets bénéfiques démontrés, il faut déconseiller, le traitement des diarrhées ou douleurs abdominales par l’acupuncture.

Traitement de la douleur chez les adultes SII

Recommander des médicaments antispasmodiques
Pour le traitement des douleurs, le médecin pourra prescrire des antispasmodiques ,des fibres solubles, des probiotiques, des antidépresseurs  tels les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les tricycliques ; ces derniers, sont ceux qui ont fait l’objet du plus grand nombre d’études avec une augmentation progressive des doses jusqu’à atteinte d’une posologie optimale efficace sans atteindre les posologies utilisées pour le traitement de la dépression.

Traitement de la constipation chez les adultes atteints du syndrome de l‘intestin irritable

Prescrire des laxatifs et des fibres solubles
En cas de SII – C, on peut tenter de donner des sachets de fibres sous forme soluble, comme les filaments de psyllium, à titre probatoire. On peut aussi donner des laxatifs osmotiques ou stimulants.

Traitement des flatulences chez les adultes atteints du syndrome de l‘intestin irritable

L'accent mis sur le traitement de la constipation et de la diarrhée
Un traitement médicamenteux efficace de la constipation ou de la diarrhée du patient SII peut améliorer également les troubles tels que les ballonnements, les flatulences, la distension abdominale et le météorisme. Les probiotiques peuvent aussi avoir des effets bénéfiques.
A proscrire complètement du traitement les anticholinergiques ou parasympatholytiques, enzymes pancréatiques, analgésiques, antidépresseurs tricycliques et ISRS.

Traitement de la douleur et des diarrhées chez les enfants souffrant du syndrome de l’intestin irritable

Soulagement grâce à l’huile essentielle de menthe et des probiotiques
On peut donner des capsules d’huile essentielles de menthe comme antispasmodique aux enfants et aux adolescents. On pourra aussi tenter les probiotiques pour les enfants, en particulier  pour ceux qui ont des antécédents d‘entérites ou pour les SII avec diarrhée prédominante. On évitera les antidépresseurs pour les enfants et les adolescents. On doit renoncer à la prise régulière d'antalgiques et d‘antispasmodiques chimiques au profit d’autres traitements. Néanmoins, on pourra y avoir recours en cas de douleurs exceptionnelles.

Traitement de la constipation et des ballonnements chez les enfants souffrant du syndrome de l’intestin irritable

On peut avoir recours à certains laxatifs
Les laxatifs osmotiques peuvent être essayés pour traiter la constipation en cas de SII. De préférence éviter tout autre laxatif.

Sources

  1. HALMOS EP, ET AL. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):67-75.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2013.09.046. Epub 2013 Sep 25.
  2. Wahnschaffe et al., 2007