Terapia: approcci e consigli

  1. Terapia: approcci e consigli

Le manifestazioni della sindrome dell’intestino irritabile (SII o IBS per Irritable Bowel Syndrome) sono così variabili, che non esiste una terapia standard. Le attuali linee guida descrivono alcuni approcci terapeutici percorribili in via sperimentale sotto la supervisione del medico. Tra le opzioni vi sono l’adozione di una dieta senza glutine e l’eliminazione dei FODMAP.

L’eterogeneità della sindrome dell’intestino irritabile rende impossibile formulare una terapia standard. Ogni terapia ha dunque un carattere inizialmente empirico e sperimentale. Le attuali Linee guida descrivono diversi approcci terapeutici. Per trattare in maniera adeguata i pazienti affetti da IBS, è opportuno operare una distinzione tra i tipi di sindrome dell’intestino irritabile: con stipsi prevalente, con diarrea prevalente e con alvo alterno.

Suggerimenti nutrizionali a scopo terapeutico per la sindrome dell’intestino irritabile

Per ciò che concerne la terapia nutrizionale, la ricerca non fornisce alcuna indicazione di carattere generale su nutrizione e stile di vita che sia finalizzata alla prevenzione o alla cura della IBS. Vi sono però numerose raccomandazioni nutrizionali individuali orientate ai sintomi e formulate dal medico curante. Queste raccomandazioni vanno calibrate sull’osservazione dei singoli trigger della sintomatologia (stress, determinati alimenti, carenza di sonno o scarsa attività fisica ecc.) oppure comorbilità preesistenti (depressione). Il paziente potrebbe annotare le proprie abitudini alimentari e l’alvo in un diario dei sintomi e della nutrizione, per identificare gli alimenti che provocano diarrea o stipsi.

Accertare eventuali intolleranze alimentari

Nei pazienti che manifestano i sintomi tipici della IBS vanno accertate eventuali intolleranze alimentari. Lo si può fare sottoponendo il paziente a una dieta a eliminazione mirata in via sperimentale, monitorata da controlli periodici, per verificare che non subentri una carenza alimentare.
Le intolleranze alimentari non specifiche sono frequenti nei pazienti affetti da IBS. Evitando di assumere determinati alimenti, i sintomi migliorano sensibilmente o addirittura scompaiono. Al contrario, non è dimostrata la rilevanza clinica dei titoli degli anticorpi IgG nel sangue per verificare eventuali allergie alimentari. Le allergie alimentari vere e proprie sono rare, se si eccettua l’allergia alla carne di pollo. È più probabile che i sintomi non specifici in ambito gastrointestinale siano imputabili alla IBS che non a un’allergia.
 

Intolleranze alimentari come causa frequente di disturbi gastrointestinali

I carboidrati difficilmente assimilabili, soprattutto il lattosio e il fruttosio, sono spesso causa di intolleranze e disturbi gastrointestinali non specifici. In particolare pazienti affetti da IBS-D soffrono spesso di intolleranze alimentari.

a) Intolleranza al lattosio

b) Malassorbimento di fruttosio

c) Sensibilità al glutine non celiaca (nella maggioranza dei pazienti affetti da IBS i sintomi migliorano adottando una dieta povera di glutine o senza glutine, anche in assenza di celiachia)

d) Intolleranza all’istamina

e) Intolleranza ai salicilati

 

Riduzione dei FODMAP

I pazienti che soffrono di un accertato malassorbimento dei carboidrati, per esempio del lattosio, fruttosio o sorbitolo, dovrebbero provare a ridurre il consumo di questi zuccheri in via sperimentale. La dieta dovrebbe durare almeno 14 giorni e proseguire solo in presenza di un chiaro alleviamento dei sintomi. Tra gli alimenti che i pazienti identificano spesso come causa di un aggravamento dei sintomi vi sono latticini, prodotti cerealicoli, bibite che contengono caffeina, piatti grassi/grigliati e dolcificanti (sorbitolo, xilitolo, ecc.) Alcuni medici considerano da qualche anno a questa parte la low-FODMAPs Diet come una prima strategia terapeutica nutrizionale. I FODMAP sono carboidrati fermentabili a catena corta molto diffusi, apparentemente responsabili di sintomi gastrointestinali. “FODMAP” è acronimo di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili. La dieta a basso contenuto di FODMAP-ha dato risultati molto promettenti: tre pazienti su quattro affetti da IBS hanno riscontrato un netto miglioramento dei sintomi. Dati gli ottimi risultati conseguiti, più dell’80 per cento dei soggetti che partecipavano allo studio hanno proseguito la dieta a ridotto contenuto di FODMAP oltre la durata dello studio. [1]

Adozione di una dieta senza glutine

Le Linee guida S3 consigliano una dieta senza glutine (DSG) ai pazienti adulti affetti da IBS, per i quali è stata esclusa una celiachia. Il glutine, elemento costitutivo di molti cereali, in presenza di una celiachia innesca disturbi gastrointestinali non specifici simili a quelli della IBS. È stato dimostrato che in un gran numero di pazienti affetti da IBS, i sintomi miglioravano adottando un’alimentazione povera o del tutto priva di glutine, anche se in precedenza era stata esclusa una celiachia. La DSG è altrettanto adatta anche nel trattamento della non-celiachia-non-allergia al grano-sensibilità al grano, che si manifesta in alcuni pazienti. Il consumo di prodotti senza glutine ha migliorato significativamente i sintomi: dolori, meteorismo, senso di affaticamento e la consistenza delle feci. Va detto inoltre che i pazienti con i marker genetici HLA-DQ2 e HLA-DQ8 e il marker sierologico degli anticorpi di classe IgG rispondono meglio a una DSG. Questi pazienti andrebbero tenuti in osservazione e sottoposti a esami di controllo a cadenza regolare per identificare precocemente una potenziale celiachia. Gli studi al contrario dimostrano che il 40 per cento circa di pazienti affetti da celiachia soffrono di sintomi che ricordano quelli della IBS. Di regola i sintomi migliorano attenendosi a una DSG, anche se vi sono casi in cui i sintomi permangono. [2]

Terapia farmacologica e medicina alternativa

Una terapia farmacologica va calibrata sui sintomi. Il suo successo si misura dal miglioramento dei sintomi e dal grado di tolleranza del paziente. Qualora la terapia non dovesse avere successo, può rendersi necessario introdurre nuovi farmaci. Il trattamento della IBS con terapie alternative può essere sconsigliabile, in mancanza di dati attendibili. In casi isolati possono essere messe in atto terapie complementari ricorrendo ad esempio all’agopuntura. Nei bambini è sconsigliabile ricorrere a terapie complementari o alternative. Il bambino affetto da IBS deve poter contare sempre di sostegno psicosociale. I casi refrattari alla terapia richiedono il tempestivo intervento di un gastroenterologo pediatrico.
Anche negli adulti è importante salvaguardare la salute psichica del paziente. Anche quando non è ipotizzata una coprevalenza con altre gravi patologie del tratto intestinale, possono insorgere altre gravi malattie quali, ad esempio, la depressione. In presenza di una comorbilità psichica (depressione, disturbi dell’ansia) possono essere prescritti antidepressivi.

  • La terapia farmacologica della sindrome dell’intestino irritabile

    Prospetto per la terapia farmacologica della sindrome dell’intestino irritabile negli adulti e nei bambini

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Approcci terapeutici alternativi nei pazienti affetti da sindrome dell’intestino irritabile

Probiotici e prebiotici

Scegliere il ceppo batterico in base alla sintomatologia
Le ripercussioni di una flora intestinale alterata e di una sovracrescita batterica sul quadro clinico fa sì che molti medici prescrivano l’assunzione di preparati probiotici. Diverse meta-analisi hanno mostrato un miglioramento del quadro complessivo, soprattutto in relazione ai dolori addominali. Comunque sia, gli studi differivano a tal punto che non è stato possibile arrivare a una indicazione univoca delle dosi e della forma di integrazione più consigliabile. In conclusione, appare assodata l’utilità dei probiotici nel trattamento della IBS, a patto che la scelta del ceppo sia calibrata sulla sintomatologia. All’infuori di probiotici e prebiotici, non sono consigliati particolari integratori alimentari.

Fibre alimentari

Le fibre solubili sono preferibili
In presenza di fenomeni prevalentemente costipativi, l’introduzione delle fibre nella dieta ha valenza terapeutica. Sono da preferirsi fibre solubili come Plantago psyllium e Ispaghula, e la dose consigliata varia tra i 10 e i 20 grammi al giorno. Non mancano gli effetti collaterali come ad esempio la flatulenza. È dunque importante iniziare con un dosaggio basso da aumentare gradualmente con una certa cautela a seconda del grado di tolleranza del paziente. Inoltre è importante stabilire in anticipo il quantitativo di fibre da consumare. Come terapia a se stante, le fibre rivestono un’importanza modesta, mentre la combinazione di fibre e probiotici accuratamente selezionati può rivelarsi vantaggiosa. È fondamentale che l’assunzione di fibre sia accompagnata da un apporto idrico adeguato.
Anche per i pazienti affetti da IBS diarrea prevalente o da IBS non tipizzata con forti dolori, si può valutare l’introduzione delle fibre solubili a scopo terapeutico: queste ultime richiamano più acqua rispetto a quelle non solubili, rendendo le feci più omogenee e formate. Le fibre insolubili, al contrario, possono peggiorare il quadro clinico di questi pazienti. Alcune meta-analisi incentrate sull’impiego di preparati a base di fibre hanno messo in dubbio la qualità degli studi (eterogeneità dei partecipanti, assenza di controlli placebo), ma nel complesso sembra che le fibre solubili siano in grado di migliorare considerevolmente la sintomatologia.

Olio di menta

Relax per l’intestino
Diverse Review sistematiche affermano che l’olio di menta influisce positivamente sulla sintomatologia dei pazienti affetti da IBS

rilassando la muscolatura liscia del tratto intestinale. Pertanto l’olio di menta può essere impiegato in via sperimentale nei pazienti affetti da IBS che lamentano disturbi di lieve entità.

Riduzione dei grassi

Un’alimentazione povera di grassi può alleviare i sintomi
In molti pazienti affetti da IBS, Il cibo ricco di grassi peggiora i disturbi gastrointestinali, anche se la correlazione non è stata ancora dimostrata scientificamente. L’ingestione di lipidi provoca un rallentamento del transito intestinale dei gas che accentua il meteorismo.

Antibiotici

Modificare la composizione della flora intestinale mediante l’utilizzo mirato degli antibiotici
Nuove strategie terapeutiche mirano ad alterare, anziché eliminare, la flora intestinale nei pazienti affetti da sindrome dell’intestino irritabile al fine di ottenere un miglioramento della sintomatologia. L’attuale stato della ricerca postula tre argomentazioni a favore di un impiego della terapia antibiotica nell’IBS.

a) Gli antibiotici agiscono sulla composizione della flora batterica intestinale e prevengono l’insorgenza di prodotti batterici che potrebbero influenzare negativamente la sintomatologia.

b) Gli antibiotici ridimensionano l’influsso dei batteri sulla mucosa intestinale.

c) Gli antibiotici alterano tanto i batteri quanto la reazione dell’ospite.

L’antibiotico ideale dovrebbe presentare un ampio spettro, espletando una funzione attiva contro i batteri gram positivi e gram negativi, aerobi e anaerobi, favorendo un’ampia biodiversità nel tratto intestinale senza ripercussioni sistemiche, essere sicuro per bambini, adulti e donne gravide, conservando la sua vantaggiosità anche in termini economici.
I ricercatori sono riusciti a dimostrare un significativo miglioramento dei sintomi nei pazienti affetti da IBS in seguito a una riuscita terapia antibiotica. Un successivo H2 breath test ha rivelato un livello ridotto di idrogeno nell’aria espirata. Purtroppo i punti deboli di questi studi (ridotto numero di partecipanti, follow-up troppo breve, risultati discordanti) non hanno permesso di giungere a risposte definitive sugli effetti della terapia antibiotica.

 

Terapie mirate, orientate ai sintomi

Cura della diarrea negli adulti affetti da sindrome dell’intestino irritabile

Dalle fibre all’impiego mirato di medicinali
Non esiste una differenza nel trattamento dei sintomi più comuni, diarrea e stimolo impellente alla defecazione. Le possibili strategie per il trattamento della diarrea nei pazienti affetti da IBS in età adulta prevedono la somministrazione di fibre, probiotici, loperamide, fitoterapici, colestiramina, spasmolitici (es. Mebeverin) e in casi isolati anche di antagonisti della serotonina 5-HT3 (es. Alosetron). In mancanza di prove, l’impiego di Racecadotril come cura della diarrea nei pazienti che presentano intestino irritabile non è consigliato. Il trattamento della diarrea con antibiotici e aloe vera non va effettuato, né è consigliabile trattare la diarrea o i dolori addominali con la terapia alle erbe della Medicina Tradizionale Cinese (TCM).

Terapia del dolore negli adulti affetti da sindrome dell’intestino irritabile

Valore terapeutico dei farmaci anticonvulsivanti
Il trattamento dei dolori con analgesici periferici (ASA, paracetamolo, FANS, Metamizolo), con gli antibiotici, con Pregabalin/Gabapentin o con aloe vera non dovrebbe essere protratto nel tempo. Non è consigliabile ricorrere a oppioidi e agonisti oppioidi come gli enzimi pancreatici. Al contrario trovano indicazione terapeutica fibre, probiotici, antidepressivi triciclici, SSRI e fitoterapici. In casi isolati è possibile somministrare antagonisti 5-HT3 (es Alosetron). Una terapia del dolore con spasmolitici solitamente garantisce buoni risultati.

Terapia della stipsi negli adulti affetti da sindrome dell’intestino irritabile

Fibre solubili ad azione lassativa
In presenza di sindrome dell’intestino irritabile stipsi prevalente (IBS-C) si può tentare di somministrare al paziente fibre gelificanti solubili in acqua come ad esempio bucce di semi di Plantago ovata (Psyllium). In via sperimentale possono essere prescritti anche lassativi osmotici come il macrogol o altri lassativi osmotici o stimolanti. La prucalopride è una possibile alternativa nei casi refrattari alla terapia, per via della sua comprovata efficacia nei casi di costipazione cronica. Inoltre possono essere somministrati il Lubiprostone, un attivatore dei canali del cloro e diversi spasmolitici, una volta accertata la risposta positiva del paziente affetto da IBS-C. Nel caso di una IBS-C refrattaria alla terapia, soprattutto in presenza di dolori persistenti e/o comorbilità psichica, possono essere somministrati

in via sperimentale probiotici e il preparato a base di erbe STW-5. Miscele di erbe/fitoterapici alternativi non sono efficaci sulla IBS-C, se non in casi sporadici, e pertanto il loro utilizzo è sconsigliato. Gli antibiotici non riassorbibili (rifaximina, neomicina) non dovrebbero essere somministrati a pazienti affetti da IBS-C. Sulla base dei contraddittori risultati della ricerca, il domperidone, antagonista del recettore dopaminergico D2, non trova impiego nella terapia.

Cura della flatulenza negli adulti affetti da sindrome dell’intestino irritabile

In primo piano la cura di stipsi e diarrea
Un’efficace terapia farmacologica della stipsi e della diarrea del paziente affetto da IBS può anche migliorare i disturbi dell’ambito sintomatico che raggruppa eruttazione, gonfiore addominale, meteorismo e flatulenza. In un secondo tempo l’introduzione di probiotici può portare a un miglioramento. Si può ricorrere alla somministrazione dell’antibiotico non assorbibile Rifaximina o di fitofarmaci nei casi refrattari a una terapia. Non trovano invece indicazione terapeutica colinergici/parasimpaticomimetici, enzimi pancreatici, analgesici, antidepressivi triciclici e SSRI. Mancano dati in merito all’utilizzo di agenti antischiumogeni (simeticone, dimeticone) per la cura della IBS. Gli effetti positivi su questi sintomi negli studi sulla dispepsia e sull’enterite acuta, suggeriscono che può essere sensato fare un tentativo in questa direzione.

Terapia del dolore e della diarrea nei bambini affetti da sindrome dell’intestino irritabile

Olio di menta e probiotici come lenimento
L’olio di menta in capsule viene usato come spasmolitico nei bambini e negli adolescenti. Anche i probiotici possono essere usati in via sperimentale, soprattutto in presenza di una diarrea post-enteritica. È sconsigliato l’uso di amitriptilina nel trattamento di bambini e adolescenti. È preferibile evitare la somministrazione regolare di analgesici e spasmolitici chimicamente definiti in favore di altri procedimenti terapeutici. In casi eccezionali possono essere somministrati per contrastare i dolori in maniera puntuale.

Cura della stipsi e del meteorismo nei bambini affetti da sindrome dell’intestino irritabile

Impiego di un lassativo specifico
Il Macrogol potrebbe essere sperimentato per la cura della stipsi nella cornice di una IBS. L’impiego di altri lassativi non è consigliabile.

 

  • Fonti

    1. HALMOS EP, ET AL. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):67-75.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2013.09.046. Epub 2013 Sep 25.
    2. Wahnschaffe et al., 2007