Diagnósticos controvertidos en enfermedad celíaca

El término “EC potencial” se utiliza para los pacientes sin atrofia (lesiones tipo Marsh 0 a 2) que presentan serología celíaca positiva, y se considera que tienen riesgo aumentado de EC. Estos “pacientes potenciales” frecuentemente no se tratan como celíacos con una DSG. Diversos estudios, sin embargo, han mostrado que pueden presentar síntomas intestinales y extraintestinales compatibles con EC y que mejoran con una DSG. Se ha argumentado que esta entidad representa la forma más leve de EC y que, por tanto, es tributaria de tratamiento con DSG. Las lesiones tipo Marsh 1 son inespecíficas, ya que solo en un 10 % se demuestra un origen celíaco. La serología positiva incrementa la probabilidad de EC; sin embargo, en estas circunstancias, la sensibilidad de la serología es muy baja. Algunos pacientes sintomáticos con lesiones tipo Marsh 1 presentan depósitos subepiteliales IgA anti-tTG2, aunque no presenten anti-tTG2 sérica. También pueden expresar linfocitos intraepiteliales CD3+TCRgδ+, que se consideran sugestivos de EC. Típicamente, estos pacientes son portadores de los mismos genes HLA de riesgo que los pacientes con EC. Se han utilizado diferentes términos para identificar esta entidad: “coeliac-light”, “coeliac-lite”, “celiac trait”, “mild enteropathy celiac disease” o “low-grade gluten-sensitive enteropathy”. Esto ha contribuido a crear confusión. En un artículo reciente decidimos utilizar el término “enteropatía celíaca de bajo grado” (“low-grade coeliac enteropathy”) para referirnos a estos pacientes, que es una combinación de los términos propuestos y evita utilizar “gluten sensitivity”, que puede originar confusión con la “sensibilidad al gluten no celíaca”. Describimos un sistema de puntuación para diagnosticar esta forma de EC que presenta elevada sensibilidad y especificidad.

Otra entidad que genera habitualmente controversia es la EC seronegativa (ECSN), que se presenta en individuos genéticamente predispuestos, sin presencia de autoanticuerpos antitransglutaminasa de tipo IgA y con clínica compatible. Estos individuos presentan atrofia vellositaria en la biopsia intestinal y una respuesta tanto clínica como histológica a la DSG. Se ha demostrado que la EC es una de las principales causas de atrofia vellositaria seronegativa (AVSN). En el estudio inicial es crucial descartar otras causas de enteropatía antes de pautar una DSG de por vida y de cometer un error en el diagnóstico, pudiendo tener implicaciones en el pronóstico de una enfermedad no diagnosticada. Es por ello de gran importancia descartar otras causas de atrofia vellositaria. Sin embargo, los algoritmos diagnósticos actuales no permiten confirmar/descartar el diagnóstico de EC hasta pasados 12 meses y demostrar la respuesta histológica a la DSG. El empleo de técnicas de citometría de flujo en la mucosa intestinal, con la determinación del llamado linfograma celíaco, ha demostrado ser de gran utilidad para el diagnóstico precoz de EC en los pacientes con AVSN, con una elevada sensibilidad (≈ 90 %) y especificidad (> 95 %).

La enfermedad celíaca refractaria (ECR) se define como la presencia de síntomas y/o signos persistentes o recurrentes de malabsorción con atrofia de vellosidades a pesar de realizar una DSG estricta durante > 12 meses, en ausencia de otras entidades, incluyendo linfoma evidente. Se distingue entre ECR tipo I (porcentaje de células T aberrantes < 20 %) y ECR tipo II (porcentaje de células T aberrantes > 20 %; ausencia de receptores de superficie CD3 y, generalmente, CD8, con expresión de CD3 intracelular). En la ECR tipo I los síntomas son notablemente menos graves que en la tipo II. Las características endoscópicas e histológicas son similares a la EC no complicada. Su diagnóstico puede ser difícil y la distinción entre respondedores lentos a la retirada del gluten (más frecuente en ancianos), ingesta inadvertida de gluten y ECR tipo I puede ser a veces imposible. El tratamiento consiste en administrar budesonida oral (cápsula abierta o “non-slow release”; 3 mg/8 horas, 3 meses), que se asocia a un 90 % de respuesta clínica, pero no histológica. Si hay respuesta clínica a esteroides, se recomienda iniciar con azatioprina (2-2,5 mg/kg/d), con rebiopsia a los 3 meses para valorar mejoría histológica. Se sugiere realizar control histológico y de linfocitos T aberrantes de forma anual. La ECR tipo II se trata de un prelinfoma T (linfoma de células T asociado a enteropatía) o “linfoma de bajo grado”. Provoca un cuadro de malabsorción y malnutrición grave, enteropatía perdedora de proteínas y yeyunitis ulcerativa. Para su tratamiento se han utilizado budesonida (cápsula abierta o “non-slow release”), cladribina, autotrasplante de células progenitoras, tofacitinib (inhibidor Jak3) y anticuerpos monoclonales anti-IL-15.

Hay un porcentaje no despreciable de pacientes que inician por su propia cuenta una DSG antes de haber realizado un diagnóstico adecuado y que presentan una importante mejoría clínica con esta dieta (muchos de ellos no quieren realizar una provocación con gluten a fin de obtener el diagnóstico definitivo). Estos pacientes suponen un reto diagnóstico para el clínico, dado que, dependiendo del tiempo que hayan estado siguiendo una DSG, pueden haber normalizado la serología e incluso las lesiones de la mucosa intestinal en caso de tratarse de pacientes con EC. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), en la que los pacientes experimentan síntomas gastrointestinales y extraintestinales que son claramente dependientes de la exposición y retirada del gluten. También en estos casos es de gran utilidad el estudio de las subpoblaciones linfocitarias en la mucosa duodenal mediante citometría de flujo para poder detectar a los pacientes celíacos, dado que se ha demostrado la persistencia del aumento de células T CD3+TCRgδ+ en la mayoría de los pacientes con EC que realizan DSG.

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