La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad sistémica inmunomediada desencadenada por el consumo de gluten en individuos genéticamente susceptibles. Se ha evidenciado en diversos estudios epidemiológicos que la EC con manifestaciones extraintestinales es 15 veces más frecuente que la que se presenta con síntomas intestinales. Se propuso hace años la idea del “iceberg celíaco” para intentar explicar el modelo de la EC. En la zona sumergida del iceberg se encuentran los casos que no están diagnosticados, es la denominada EC monosintomática o silenciosa, que se da en 5-10 casos por cada paciente diagnosticado de EC.
La estrategia más conocida para investigar la proporción de individuos con EC silenciosa es el cribado en grupos de riesgo mediante una búsqueda sistemática. La EC cumpliría los criterios de realizar una búsqueda activa de casos:
En uno de los primeros estudios publicados en Reino Unido sobre búsqueda activa de casos, se cuadriplicó el número de diagnósticos de EC durante 1 año. En este periodo se realizó una búsqueda activa sistemática mediante serología en pacientes que pertenecían a grupos de riesgo de EC: diabetes mellitus (DM) tipo 1, tiroiditis autoinmune, antecedentes familiares de EC, síntomas de intestino irritable. Es por ello de gran importancia conocer estos grupos de riesgo para poder anticiparse, diagnosticar la enfermedad de forma precoz y así evitar complicaciones secundarias.
Más del 90 % de los pacientes celíacos presentan el heterodímero HLA-DQ2 (codificado por los alelos HLA-DQA1*05-DQB1*02) y el resto de pacientes presentan el otro heterodímero HLA-DQ8 (codificado por DQA1*03-DQB1*0302). Solo un porcentaje muy bajo de casos (menos del 2 %) presentan otros genes o tan solo un alelo de los dos que conforman el haplotipo HLA-DQ2.
Es importante destacar que, aproximadamente, un 30-40 % de la población general presentará uno de estos dos heterodímeros, y que únicamente un 1 % de la población desarrollará EC. La prevalencia de EC en familiares de primer grado es del 10 %. Ahora bien, el 60 % de los familiares de primer grado de pacientes con EC y HLA-DQ2 positivo son portadores de este haplotipo de riesgo, y de ellos, hasta un 30 % presentará EC. Es por ello imprescindible tener presente este grupo de riesgo para diagnosticar la EC de forma precoz.
La EC se asocia con la presencia de otras enfermedades autoinmunes, por ejemplo, DM tipo 1, tiroiditis autoinmune, enfermedad de Addison, hepatitis autoinmune, etc. Para explicar la asociación de la EC con otras enfermedades autoinmunes se han sugerido dos hipótesis: en primer lugar, por el hecho de que la EC y las enfermedades autoinmunes comparten uno o más genes de predisposición; en segundo lugar, la ingesta continuada de gluten por pacientes celíacos que no siguen una dieta sin gluten (DSG) puede llevar a la pérdida de integridad de la barrera intestinal, con paso de antígenos de la luz intestinal a la circulación y la consiguiente alteración en la respuesta inmune sistémica, lo que puede favorecer el inicio de otras enfermedades autoinmunes. A pesar de ello, existe controversia y actualmente no disponemos de estudios que demuestren que la duración de la exposición al gluten previa al diagnóstico de EC se correlacione con el riesgo de desarrollo de otras enfermedades autoinmunes, ni que el hecho de seguir una DSG tenga un efecto protector para el desarrollo de las mismas.
Es conocido que tanto la DM tipo 1 como la EC se producen por la interacción entre factores ambientales y predisposición genética. La prevalencia de EC en pacientes con DM tipo 1 es claramente mayor que en la población general y oscila entre un 2-12 %. Se ha observado también que el 3,5 % de los hijos de padres diagnosticados de DM tipo 1 desarrollan EC. Es importante diagnosticar de forma precoz la enfermedad en este grupo de pacientes con tal de evitar complicaciones graves; se ha descrito, por ejemplo, un aumento del número de hipoglucemias en relación a una malabsorción de nutrientes y peor control metabólico. En el grupo de pacientes con DM tipo 1 la determinación del HLA aporta poca información, dado que la mayoría de pacientes presentan predisposición genética, por lo que debe realizarse gastroscopia y biopsia duodenal si tienen síntomas digestivos no explicados y/o la serología celíaca es positiva.
Otro grupo de riesgo dentro de las enfermedades autoinmunes son los pacientes con tiroiditis autoinmune. Se ha descrito en este grupo de pacientes una prevalencia de EC de hasta un 5 %. Es importante conocer esta asociación, dado que la EC y la tiroiditis autoinmune en muchos casos se presentan de forma subclínica, hecho que puede llevar a un retraso en el diagnóstico.
Otra entidad que se asocia a la EC es el déficit selectivo de inmunoglobulina A (IgA). Se ha descrito una prevalencia de EC de alrededor de un 8 % sobre el total de pacientes con déficit de IgA. Dado que la serología para EC está basada en anticuerpos IgA, es importante la cuantificación de la IgA total en el estudio de la EC. En estos pacientes, los test IgG antiendomisio (EmA), antitransglutaminasa (anti-tTG) y antipéptidos de gliadina deamidada son de utilidad para la detección de EC, aunque su sensibilidad es menor.
Uno de los grupos de riesgo que tiene más prevalencia de EC son los pacientes con síndrome de Down, donde hasta un 12 % presenta EC y es por ello indispensable mantener una búsqueda activa de la enfermedad en estos pacientes. Se ha descrito también en otras cromosomopatías (síndrome de Turner, síndrome de Williams) un aumento de riesgo respecto a la población general, no siendo tan prevalente como en el síndrome de Down.
Existen otras enfermedades asociadas a EC, como colitis microscópica, nefropatía por IgA, fibromialgia, enfermedades neurológicas, como ataxias no explicadas, síndromes cerebelosos, epilepsia con calcificaciones intracraneales, etc. Todas ellas presentan menor prevalencia de EC que las descritas anteriormente, pero en las que hay que tener en cuenta la posibilidad de EC en caso de presentar un cuadro clínico compatible.
Cómo se realiza el cribado de enfermedad celíaca en los grupos de riesgo
Se recomienda realizar cribado mediante serología con la determinación de anticuerpos anti-tTG IgA en los grupos de riesgo de EC. En pacientes con anti-tTG positiva, pero a títulos bajos, se recomienda realizar un test de confirmación con EmA. Si la serología es negativa, pero el grupo de riesgo presenta una prevalencia elevada o la sospecha clínica es elevada, puede estudiarse la presencia del haplotipo de riesgo HLA-DQ2 (o en el caso de los familiares de primer grado, el mismo HLA que presenta el caso índice) y, en caso de ser positivo, realizar una biopsia duodenal.
Sería importante definir si se debe repetir el cribado (y cada cuánto tiempo) a lo largo de la vida en los pacientes pertenecientes a los grupos de riesgo, pero esto no está bien definido. Podría recomendarse la realización de una serología cada 5 años o antes, si hay alguna manifestación clínica compatible. La ausencia de HLA-DQ2.5/2.2/8 descarta la posibilidad de presentar EC en un 99 %, por tanto, esta prueba es útil para decidir qué individuos de los grupos de riesgo no necesitan seguimiento.
Para finalizar queremos hacer énfasis en la importancia de que desde las distintas especialidades médicas, y especialmente desde Atención Primaria, se mantenga una búsqueda activa de casos en los grupos de riesgo y un alto índice de sospecha ante cualquier manifestación clínica y/o analítica sugestiva de EC.
Bibliografía recomendada
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