Abordaje de un enfoque sin biopsia para el diagnóstico de la enfermedad celíaca en diferentes cohortes de adultos

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Actualmente, a los pacientes con sospecha de enfermedad celíaca (EC) se les realiza un test serológico en el que se examinan determinados marcadores serológicos asociados a la EC. Sin embargo, estos marcadores no son 100% específicos y el diagnóstico debe confirmarse mediante una biopsia duodenal. Sin embargo, también existe variabilidad en la interpretación de las muestras histológicas y, por lo tanto, la identificación de un enfoque no invasivo para el diagnóstico de EC es de interés.

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De hecho, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), ya hace unos años que adoptó en el protocolo diagnóstico para pacientes pediátricos. Los estudios han sugerido que el uso de niveles de tTG de ≥10 del valor de referencia también podrían predecir la EC en adultos y este enfoque se ha adoptado en las directrices nacionales en Finlandia.

El objetivo del estudio que se presenta fue evaluar si un nivel de tTG ≥10 del valor de referencia podría ser suficiente para detectar anomalías mucosas asociadas con la EC y determinar el rendimiento diagnóstico de este enfoque con 3 diferentes cohortes de adultos.

  1. La cohorte 1 (n = 740) se sometió a un análisis prospectivo de pacientes adultos evaluados en la unidad especializada en EC del Royal Hallamshire Hospital (RHH) de Reino Unido, entre los años 2008-2019. A estos pacientes, que no disponía de diagnóstico previo de EC, no seguían una dieta sin gluten y no sufrían un déficit de IgA, se les realizó una prueba de IgA tTG sérica y una biopsia duodenal, dejando un margen de 6 semanas entre ambas pruebas.
  2. La cohorte 2 (n = 532) se sometió a un análisis retrospectivo de una cohorte reclutada prospectivamente entre pacientes que habían sido remitidos al hospital para la realización de una endoscopia del tracto superior tras haber manifestado molestias gastrointestinales generales. Se consideró que esta cohorte tenía baja sospecha clínica de EC.
  3. La cohorte 3 (n = 145) se sometió a un análisis retrospectivo de pacientes adultos con títulos elevados de tTG provenientes de múltiples hospitales procedentes de 8 países diferentes.

La prevalencia de EC en la cohorte 1 fue del 93% (690/740 pacientes). En total, el 51% (380/740) tenía títulos de tTG ≥10 del valor de referencia y el 98,7% (375/380) tenía lesiones de Marsh 3. En base a esto, el valor predictivo positivo (VPP) de los valores de tTG ≥10 del valor de referencia en la predicción de lesiones de la mucosa con atrofia de las vellosidades fue del 98,7%. Dentro de esta cohorte, se utilizaron dos muestras de tTG para verificar los títulos de tTG y se evaluaron las diferencias. El análisis mostró que las diferencias en el valor predictivo de las pruebas, aplicando un límite de ≥10 del valor de referencia, fueron del 98,1% para las lesiones de Marsh 3 en la cohorte 1A, y del 100% en la cohorte 1B.

Siguiendo los criterios de exclusión aplicados, se incluyeron 532 pacientes en la cohorte 2. La prevalencia de EC en este grupo fue del 3,2%. En total, el 1,7% (9/532) tenía títulos de tTG de ≥10 del valor de referencia, y 9 pacientes también fueron positivos para EMA. De los 532 pacientes de la cohorte 2, 523 tenían títulos de tTG <10 del valor de referencia, pero de esos, el 1,7% tenía lesiones de Marsh 3 y el 6,3% tenía lesiones de Marsh 1-2. Por lo tanto, el VPP de los valores de tTG de ≥10 del valor de referencia al predecir los individuos con Marsh 3 fue del 100%.

La prevalencia de EC en la cohorte 3 fue del 92% (133/145 pacientes). De los 145 pacientes, el 29% tenía títulos de tTG ≥10 del valor de referencia, de los cuales el 95,2% tenía lesiones de Marsh 3. 103 de los 145 pacientes (71%) tenían títulos de tTG <10 del valor de referencia, y de esos el 90,3% de los pacientes tenían lesiones de Marsh 3 el 5,8% tenía lesiones de Marsh 1-2. Según estos datos, el valor predictivo de utilizar un nivel de umbral de 10 del valor de referencia para detectar pacientes con lesiones de Marsh 3 fue del 95,2%.

 

En total, se incluyeron 1417 pacientes en este estudio. El 30% de los pacientes tenían títulos de tTG ≥10 del valor de referencia de los cuales el 98% tenía lesiones de Marsh 3 en la biopsia duodenal y, por lo tanto, cumplían las lesiones características de la mucosa que se requieren para el diagnóstico de EC. Por lo tanto, esto respalda un enfoque sin biopsia para el diagnóstico de EC en adultos.

Los resultados de este estudio indican que los títulos de tTG de ≥10 del valor de referencia son igualmente buenos para predecir las lesiones de Marsh 3 en el contexto de una alta y baja probabilidad / prevalencia de la enfermedad y que podrían utilizarse como una posible alternativa para el diagnóstico sin biopsia. Sin embargo, los autores todavía abogan por que el diagnóstico de EC se realice en la consulta especializada en lugar de en la atención primaria, siendo conscientes de que los resultados no son aplicables a la detección de un diagnóstico de EC en la población general. Una cuestión clave que complica la implementación de esta vía es la variabilidad y la falta de estandarización entre los ensayos de tTG, lo que aumenta la posibilidad de un diagnóstico erróneo.

 

La aplicabilidad del enfoque sin biopsia para el diagnóstico de EC en adultos no es tan sencilla como en niños. Sin embargo, los datos de este estudio muestran que los títulos de anti-tTG ≥10 del valor de referencia podrían funcionar para identificar adultos con cambios histológicos asociados con la EC, apoyando una estrategia de diagnóstico biopsia en algunos casos de gastroenterología de adultos. Este enfoque aportaría beneficios asociados tanto para el paciente como para los costes sanitarios.

 

Penny HA, et al. Gut 2020;0:1–8. doi:10.1136/gutjnl-2020-320913 1