Debe prestarse especial atención a la prevención de la osteoporosis, que también puede aumentar el riesgo de fracturas, sobre todo en las mujeres después de la menopausia. Como señalan los autores de la revisión, "las directrices para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con enfermedad celíaca carecen de sugerencias específicas sobre las alteraciones el metabolismo óseo".
En las personas celíacas son frecuentes las alteraciones del metabolismo óseo y mineral, causadas principalmente por la malabsorción de calcio y vitamina D, como consecuencia de la alteración de la función de la mucosa gástrica que caracteriza a esta enfermedad. Un grupo de investigadores italianos (Michele di Stefano y sus colegas del IRCCS Policlinico 'S.Matteo' de Pavía) ha publicado recientemente en la revista Metabolites una revisión de los estudios disponibles sobre las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en pacientes celíacos, centrándose en los efectos de la dieta sin gluten sobre el metabolismo de la vitamina D. De este trabajo se pueden extraer indicaciones útiles para la prevención de la osteoporosis en pacientes celíacos, haciendo una especial referencia a la evaluación del déficit de vitamina D y la administración de suplementos.
Cómo evaluar el déficit de vitamina D en pacientes celíacos no tratados
La carencia de vitamina D puede ser un indicio de enfermedad celíaca incluso en ausencia de síntomas gastrointestinales. Este indicio se está investigando por su posible papel tanto en el inicio de la enfermedad, como tras el diagnóstico. Desafortunadamente, todavía no existen indicaciones específicas para la prevención primaria y secundaria de este déficit, ni sobre el estado óptimo de vitamina D ni sobre la administración de suplementos específicos para la enfermedad celíaca.
Con respecto a la evaluación de la vitamina D en sujetos celíacos, los autores de este nuevo estudio subrayan la importante distinción que debe hacerse entre la 25-hidroxi-vitamina D (25-OH), que es la forma inactiva, y la forma activa (1,25-OH).
En los celíacos no tratados, el hiperparatiroidismo secundario es responsable de una hiperconversión de la forma inactiva en la forma activa de la vitamina D y, por lo tanto, explican los autores, "en los pacientes celíacos no tratados, los niveles bajos de 25-hidroxi-vitamina D no deben interpretarse necesariamente como una expresión de deficiencia de vitamina D (...). Por consiguiente, la administración de suplementos de vitamina D en pacientes celíacos en el momento del diagnóstico puede ser no sólo una medida terapéutica innecesaria, sino también un tratamiento peligroso, ya que unos niveles séricos excesivamente elevados de 1,25-dihidroxivitamina D se caracterizan por un efecto pro-reabsorción, con un aumento de la pérdida ósea".
En definitiva, la suplementación de vitamina D en pacientes adultos con enfermedad celíaca no tratada debe derivarse de la evaluación de los niveles circulantes de ambos metabolitos de la vitamina D, junto con la medición de los niveles de parathormona (PTH).
Además, antes de recurrir a la suplementación, considerando que el inicio de una dieta sin gluten tiene un efecto rápido sobre los niveles de metabolitos de la vitamina D, los autores creen que "está justificado un enfoque conservador, con una reevaluación de los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D y PTH después de 3 meses de dieta sin gluten, para verificar el efecto positivo de la dieta."
Otro punto importante a tener en cuenta es que la atrofia de las vellosidades podría dificultar la eficacia de esta medida.
Abordaje del déficit de vitamina D en pacientes celíacos tratados
En pacientes con enfermedad celíaca tratada, la necesidad de suplementos de vitamina D parece menos urgente, especialmente en aquellos pacientes que muestran una normalización progresiva de los biomarcadores del equilibrio del calcio tras iniciar la dieta sin gluten.
Los investigadores señalan que en estudios recientes se ha detectado una ingesta baja de vitamina D en sujetos con enfermedad celíaca, pero también en sujetos control sin enfermedad celíaca. Estos hallazgos, según los autores, refuerzan la necesidad de medir los niveles de vitamina D circulante, tanto para seleccionar a los pacientes con déficit de vitamina D como para remitirlos a una evaluación de la ingesta nutricional.
Otros factores a tener en cuenta son la edad de los pacientes (sobre todo en el caso de las mujeres próximas a la menopausia), así como la presencia de otras enfermedades autoinmunes, además de la enfermedad celíaca, relacionadas con un alto riesgo de osteoporosis. En particular, uno de los el trastorno tiroideo, que se asocia con mucha frecuencia a la enfermedad celíaca.
Conclusión
Como conclusión los autores indican que: "Una dieta sin gluten permite normalizar el metabolismo óseo y mineral, restaurando las anomalías y planteando algunas dudas sobre la necesidad de suplementos como norma general en todos los pacientes. Los datos disponibles no apoyan esta amplia indicación y debería realizarse una evaluación completa del metabolismo óseo y mineral para seleccionar a los pacientes que verdaderamente necesiten este enfoque terapéutico."
