El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcional común caracterizado por dolor abdominal crónico, distensión abdominal y alteración del hábito intestinal. Las terapias dietéticas se recomiendan con frecuencia en el SII, dado que más del 80% de las personas informan síntomas relacionados con los alimentos.
El asesoramiento dietético tradicional (ADT) es la terapia dietética de primera línea recomendada en el Reino Unido, según la orientación de las guías NICE y BDA. Los principios de esta dieta incluyen patrones de alimentación saludables en los que se reduce la ingesta de alimentos grasos/picantes, cafeína, alcohol y se limita la ingesta de fruta fresca y alimentos que producen gas en el intestino. La dieta baja en FODMAP (DBF) es la terapia dietética de segunda línea para el SII en el Reino Unido, que implica una reducción en el consumo de carbohidratos fermentables de cadena corta que se encuentran en frutas, verduras, productos lácteos, edulcorantes artificiales y trigo. También hay que tener en cuenta, que la dieta sin gluten (DSG) también ha ganado popularidad para el tratamiento de los síntomas intestinales funcionales, después de que aproximadamente el 10% de la población informase de que los productos a base de gluten les provocaban síntomas del tipo SII.
En ausencia de ensayos comparativos pragmáticos que compararan DBF, DSG y ADT para el tratamiento del SII, este ensayo aleatorizado buscó investigar la eficacia, la aceptabilidad, los cambios nutricionales y microbianos en las heces asociados a estas dietas.
Método
Los pacientes fueron reclutados de 2 centros de atención secundaria en el Reino Unido, utilizándose los siguientes criterios de inclusión: adultos ≥ 18 años, cumpliendo criterios Roma IV para SII-Diarrea (SII-D) o tipo mixto (SII-M) y una puntuación de gravedad de los síntomas del SII de >75. Los pacientes se entrenaron de forma aleatoria, para seguir una ADT, DBF o DSG. El entrenamiento lo realizaron dietistas-nutricionistas de manera presencial, además de aportar como refuerzo una presentación de 60 minutos con información estándar, material informativo con información dietética y tiempo para resolver dudas. Durante la pandemia de Covid-19, este proceso tuvo que sustituirse por una consulta virtual, en la que se siguieron utilizando los mismos materiales. Los participantes siguieron sus dietas durante 4 semanas.
Los cuestionarios se completaron antes y después de la intervención, e incluían:
- Puntuación de gravedad de los síntomas del SII (IBS-SSS)
- Escala de Ansiedad y Depresión
- Cuestionario de salud del paciente
- Cuestionario de calidad de vida (CdV) del SII
- Cuestionario sobre la aceptabilidad de las restricciones dietéticas
- Cuestionario de CdV relacionado con los alimentos
- Cuestionario de Evaluación Nutricional Integral
Se recolectaron muestras de heces para la evaluación de disbiosis para el 50% de los pacientes (la Covid-19 impidió la recolección de las muestras restantes).
Resultados clave
Un total de 99 participantes, 33 por rama, que no presentaban diferencia en las variables de referencia entre los grupos completaron el estudio. La edad media fue de 37 años, el 71% eran mujeres, el 88% de raza blanca, el 75% presentaba SII-D y el 25% SII-M. El 9% de los participantes tenía SII leve, el 47 % SII moderado y el 45 % SII grave (p = 0,5 en todos los grupos).
Las dietas no difirieron significativamente en la eficacia clínica.
El criterio principal de valoración de una reducción de ≥50 puntos en IBS-SSS se cumplió en un 42 % del grupo que seguía una ADT, en un 55 % con DBF y en un 58 % con DSG, sin encontrarse diferencias significativas entre los grupos; p=0,43.
La formación dietética, presencial o virtual, fue igualmente efectiva.
Se observó una reducción de ≥50 puntos en el SII-SSS en el 52 % que recibió la formación de manera presencial frente al 51 % que la recibió de manera virtual; p=0,98.
No hubo diferencia estadística en las tasas de respuesta entre el SII-D frente al SII-M en función de una terapia dietética en particular.
Se observó una reducción de ≥50 puntos en SII-SSS en el 54% (n=40/74) de los pacientes con SII-D frente al 44% (n=11/25) con SII-M, sin apreciarse diferencias entre los grupos; p=0,38.
Los participantes que siguieron una ADT reportaron que era más económica, implicaba menos tiempo a la hora de hace la compra y era más fácil de seguir cuando salían a comer fuera de casa.
Las personas encontraron que ADT y DSG eran más fáciles de incorporar a su vida que DBF (p = 0.02). La proporción de personas que considerarían continuar con las dietas fue del 70 % para ADT, 67% para DBF y 61% para la DSG, sin encontrar diferencias entre los grupos (p = 0,73).
La ingesta de FODMAP se redujo en todos los grupos.
La mayor reducción, lógicamente, se observó en el grupo que seguía la DBF (27,7 g/día antes de la intervención a 7,6 g/día en la semana 4) en comparación con el ADT (24,9 g/día a 15,2 g/día) y la DSG (27,4 g/día a 22,4 g/día); p<0,01.
Los cambios en el índice de disbiosis (ID) no difirieron entre los grupos.
Del 22 al 29 % de los participantes experimentó una mejoría, del 35 al 39 % no experimentó cambios y en el 35 al 40 % empeoró la DI. Los cambios en la DI no difirieron entre respondedores y no respondedores.
Discursión y conclusiones
La ADT, DSG y DBF son enfoques efectivos en el SII sin estreñimiento. Los autores de este estudio recomiendan el ADT como la opción dietética de primera elección debido a su amplia disponibilidad y aceptabilidad por parte del paciente. La DBF y DSG son opciones alternativas basadas en las preferencias específicas del paciente, y que requieren de un asesoramiento dietético especializado. Las guías nacionales actuales de Reino Unido no recomiendan una DSG para el manejo del SII, sin embargo, los resultados de este estudio sugieren se realice una reevaluación para el futuro, siendo de especial interés evaluar su eficacia en pacientes que no responden al ADT.
Por otro lado, se observó que las dietas implementadas en este estudio redujeron la ingesta total de FODMAP, principalmente en el grupo que seguía una DBF. Esto sugiere un grado de superposición y que la restricción moderada de FODMAP, como se ve en al ADT y la DSG, puede ser igualmente efectiva que una DBF estricta. Sin embargo, la DBF tiene proceso de 3 etapas estrictas y los datos de algunos países sugieren que los pacientes se quedan en la fase de eliminación sin llegar a las fases de reintroducción y personalización, adoptando patrones de alimentación demasiado restrictivos (1). Hay sugerencias de que un enfoque "de abajo hacia arriba" o " FODMAP suave" favorece que se supere el programa de 3 fases. Muchos pacientes con una DBF a largo plazo reducen la ingesta de fructanos, para controlar sus síntomas, comprando productos sin gluten o sin trigo (2). De esta hipótesis parte que una DSG podría ser una opción ante una DBF restrictiva. Además, este estudio, entre otras publicaciones recientes, sugiere que la DSG en el SII no necesita ser tan estricta como la que debe seguirse en la enfermedad celíaca. Por ello, es importante que futuros estudios determinen el nivel de restricción de gluten requerido para obtener un beneficio en la sintomatología.
