Los síntomas gastrointestinales son cada vez más comunes ya que aproximadamente el 20% de la población de países occidentales los sufren [1] y su manejo es aún complicado en pleno siglo XXI. La intolerancia o malabsorción alimentaria es causada por ingredientes alimentarios como hidratos de carbono (principalmente lactosa y fructosa), proteínas (gluten) y aminas biogénicas (histamina) que causan síntomas gastrointestinales y extraintestinales [2].
La enfermedad celiaca se define como un trastorno autoinmune que ocurre en personas genéticamente predispuestas como reacción a las proteínas del gluten ingeridas, que se encuentran principalmente en el trigo, el centeno y la cebada. La enfermedad celíaca se puede diagnosticar con pruebas serológicas (es decir, una analítica en sangre que mide los anticuerpos producidos contra el gluten y también la predisposición genética) y confirmación histológica (biopsia intestinal), y tiene una prevalencia global estimada de hasta 1% en la población general. Hasta ahora, una dieta libre de gluten es el único tratamiento efectivo [3].
En relación con el gluten también existe la sensibilidad al gluten no celíaca cuyo diagnóstico depende de los síntomas del paciente (gastrointestinales y extraintestinales) y que se aliviarían tras seguir una dieta sin gluten, una vez descartadas la enfermedad celiaca y la alergia al trigo [4]. Es muy frecuente que los pacientes con sensibilidad al gluten no celiaca sean diagnosticados como pacientes con síndrome de intestino irritable. Este síndrome se define como un trastorno funcional gastrointestinal común, con una alta prevalencia global (11,2%) [5] y un fuerte impacto en la calidad de vida. Según los criterios de Roma IV, este síndrome se define como dolor abdominal recurrente durante al menos cuatro veces al mes durante al menos dos meses, asociado con uno o más de los siguientes: frecuencia de la defecación, un cambio en las heces y/o un cambio en la forma o apariencia de estas [6]. En relación con la dieta, el 74 % de los pacientes con síndrome de intestino irritable responden positivamente a una dieta sin gluten tal y como describen algunos estudios [7].
Debería tenerse en cuenta que cuando el paciente retira el gluten elimina de la dieta pan, pasta, cerveza, pizzas, bollería y otros alimentos procesados [3] que además pueden presentar en su composición una elevada concentración de la amina biógena histamina ya que generalmente incluyen en su composición levaduras, condimentos, lácteos, tomates entre otros [8]. El paciente mejora sus síntomas, tanto gastrointestinales como flatulencia, hinchazón, dolor abdominal, diarrea y/o estreñimiento como extraintestinales que incluirían migraña [9], mente nublada, fatiga crónica [10], dolor en las articulaciones y los músculos, hormigueo en las extremidades, entumecimiento de las piernas o los brazos, eczema [11], asma [12] y depresión [10]. Por tanto, existirían dudas sobre si el paciente mejora por la retirada del gluten o por los compuestos que acompañan como la histamina. Además de rizar aún más el rizo ya que de por si es complicado estas dietas de exclusión, donde al retirar el gluten, solemos retirar trigo, cebada y centeno, que además tienen FODMAPs, que podrían estar involucrados en lo mismo, como veremos más adelante.
La intolerancia a la histamina se define como la deficiencia de la enzima diamina oxidasa (DAO) sintetizada por los enterocitos (células del intestino) localizados en las vellosidades intestinales y que se libera continuamente desde la mucosa intestinal para la digestión a la circulación sanguínea [13].
Por otro lado, los alimentos con alto contenido en FODMAPs están formados por monosacáridos (fructosa), disacáridos (lactosa), oligosacáridos (fructanos y galactanos) y polioles. Se ha estudiado que la restricción temporal en la dieta de los alimentos con alto contenido en estos componentes podría reducir los síntomas en los pacientes con síndrome de intestino irritable y posteriormente podrían ir reintroduciéndose sin ocasionar estos síntomas de nuevo. Numerosos pacientes con este síndrome responderán entre la primera y segunda semana tras iniciar la dieta, mientras que algunos podrían necesitar entre tres y cuatro semanas [14]. Si tras estas cuatro semanas el individuo no ha mejorado sus síntomas deben tenerse en cuenta otras opciones terapéuticas y otros elementos de la dieta como se comentó anteriormente [15].
La dieta baja en FODMAPs requiere un seguimiento personalizado por parte de un dietista-nutricionista capacitado. Paralelamente a la dieta, los test de hidrógeno y metano expirado podrían ayudar a identificar individuos que pueden absorber completamente una carga de fructosa y lactosa, de modo que la restricción dietética puede ser menos estricta [16].
En el estudio realizado por Biesiekierski [17] se detectó que los pacientes diagnosticados con síndrome de intestino irritable también padecían intolerancia a fructosa, lactosa o sobrecrecimiento bacteriano. Por ello además de las pautas dietéticas deben realizarse las pruebas diagnósticas necesarias. Sumado a esto, se ha observado en algunos estudios como el de Roest [18] que la dieta FODMAP podría ser eficaz en pacientes diagnosticados como “sensibles al gluten no celiacos”. Es decir, en una muestra se observó que los pacientes a pesar de recibir este diagnóstico y retirar la exposición del gluten en la dieta no tuvieron mejoría en todos los síntomas. Por otro lado, la reducción de los componentes FODMAPs de la dieta redujeron su fatiga y sus síntomas gastrointestinales siguiendo además las pautas de dieta sin gluten.
Otros estudios describen que los alimentos con alto contenido en FODMAP inducen una producción prolongada de hidrógeno en el intestino que es mayor en el síndrome de intestino irritable y afecta también a la cantidad de metano producido dando a lugar a síntomas gastrointestinales y sistémicos experimentados por pacientes con síndrome de intestino irritable. La mayor producción de metano podría contribuir a una tendencia a disminuir el tránsito y aumentar la tasa de estreñimiento [19].
Para concluir, la malabsorción o intolerancia a los alimentos requiere un tratamiento personalizado y una intervención dietética individual para el alivio de los síntomas que dependerá del grado de tolerancia del paciente. Después de un diagnóstico detallado de todos los posibles factores etiológicos en cada paciente, una intervención dietética dirigida para la malabsorción única o posiblemente combinada podría ayudar más que una dieta FODMAP o la dieta sin gluten.
Sara Lopez Oliva [1], Ismael San Mauro Martín [2]
[1]Responsable de Clínica CINUSA, [2] Director de Clínica CINUSA y Centros de Investigación en Nutrición y Salud
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