Artículo de revisión sobre los mecanismos biológicos y la causalidad de los síntomas, por subgrupos individuales de FODMAP: información para un enfoque más personalizado en la restricción dietética.

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Wang XJ, Camilleri M, Vanner S, Tuck C

Aliment Pharmacol Ther 2019 DOI: 10.1111/apt.15419

 

Esta revisión de la literatura, tuvo como objetivo examinar la plausibilidad biológica y los mecanismos por los cuales los subgrupos con alto contenido en FODMAP causan síntomas, y utilizar esta información para explorar la posibilidad de permitir un enfoque más personalizado en este tipo de dietas. Al hacerlo, los autores reflexionaron y discutieron el uso de un enfoque "de abajo hacia arriba" en lugar de "de arriba hacia abajo" a la hora de pautar una dieta baja en FODMAP.

 

Monosacáridos– exceso de fructosa

La absorción del exceso de fructosa se produce en el intestino delgado a través de 2 transportadores: rápidamente a través de GLUT-2 (el mecanismo de transporte activo dependiente de sodio) junto con la glucosa, y lentamente a través de GLUT-5 (utilizando difusión facilitada mediada por el portador). En ausencia de concentraciones iguales de glucosa, la absorción lenta a través de GLUT-5 favorece que la fructosa tenga un efecto osmótico, aumentando el suministro de agua a la luz intestinal. Las bacterias colónicas fermentan la proporción de fructosa que no ha sido absorbida correctamente, generando distensión y gases en los pacientes.

Si bien los efectos osmóticos del exceso de fructosa se han demostrado experimentalmente mediante imágenes de resonancia magnética, no está claro si estos resultados son del todo válidos. Hay que tener en cuenta que, en estas observaciones, al paciente se le administran 35g de fructosa aislada y puede que este método no refleje de manera realista la forma en que normalmente se consume fructosa en la dieta. En circunstancias normales, la fructosa se consume como parte de alimentos sólidos y, por lo tanto, tarda al menos 2 horas en llegar al colon. Además, hay que tener en cuenta que la ingestión concomitante de glucosa en el mismo alimento ayuda a aumentar la absorción de fructosa a través de GLUT-2. Por ello, la cantidad de fructosa que llega al colon para la fermentación bacteriana es desconocida. 

Desafortunadamente, la aplicabilidad de la prueba del aliento para evaluar la malabsorción de fructosa presenta desventajas, ya que la dosis utilizada no refleja un consumo “normal” y la prueba ensimisma tiene un valor predictivo bajo. Todavía no se han comprobado las diferencias que se presentan ante una misma dosis de fructosa administrada por medio de alimentos en comparación con una dosis de prueba clínica de 35 g administrada en solución acuosa (35 g = 2 peras, 2 manzanas o 450 ml de zumo de manzana). Asimismo, se desconoce el grado en el que la fructosa en la dieta causa síntomas, la dosis umbral requerida para producir fermentación en el colon, y si este es el mecanismo que genera los síntomas. En las personas sensibles, el manejo dietético puede llegar a incluir una ingesta reducida de manzanas, peras y jugos de frutas pese a que se sabe que tienen altos niveles de exceso de fructosa.

Polioles – manitol y sorbitol

La absorción se produce a lo largo del intestino delgado mediante difusión pasiva lenta. La acción osmótica aumenta el suministro de agua a la luz intestinal durante el tránsito a través del intestino delgado y la proporción no absorbida acaba fermentándose por bacterias colónicas. La distensión creada por el agua y el gas genera síntomas en los pacientes.

Se ha sugerido que la malabsorción de sorbitol ocurre en el 67% de los controles sanos y en el 60% de los pacientes con SII. La malabsorción de manitol es similar a la del sorbitol en controles sanos, pero solo se presenta en el 20% de los pacientes con SII. Parece que hay una pobre correlación entre la malabsorción de los polioles y los síntomas gastrointestinales, donde tanto el sorbitol como el manitol aumentan los síntomas independientemente del grado de malabsorción. En los estudios del test de hidrógeno en el aliento para controlar la malabsorción de polioles, suelen utilizarse 5-20 g de sorbitol / manitol. Sin embargo, la ingesta promedio de polioles de una sola comida suele ser de 1.9 g, con una ingesta diaria promedio de 3.5 g. Por lo tanto, no está claro si el nombrado test llega a ser clínicamente relevante. Las restricciones deben dirigirse principalmente a pacientes que consuman grandes cantidades de edulcorantes en caramelos (que pueden contener hasta 5,7 g de sorbitol) y chicles, así como ciertas frutas que son fuentes de múltiples polioles o de múltiples grupos FODMAP, como los duraznos (contienen 1,3 g de sorbitol y 0,7 g de manitol) o las peras (contienen 3,8 g de sorbitol y 6,2 g de fructosa en exceso por pieza). Al igual que con la fructosa, el grado de restricción puede necesitar ser individualizado en ausencia de datos sólidos de los cuales extraer recomendaciones.

Oligosacáridos – fructanos y galacto-oligosacáridos (GOS)

Este es un subgrupo de FODMAP en el que debería haber poca controversia, ya que los humanos carecen de las hidrolasas del intestino delgado para atacar a los oligosacáridos y, por lo tanto, no se absorben en el intestino delgado. Una vez que llegan al intestino grueso, las bacterias del colon fermentan los oligosacáridos creando gases y distensión. Este es un proceso normal en humanos, sin embargo, la hipersensibilidad a la distensión frecuente en el SII agrava la generación de síntomas.

Si bien la prevalencia de la sensibilidad a los fructanos en el SII es en gran medida desconocida, se ha demostrado que la sensibilidad a los GOS ocurre en alrededor del 68% de los pacientes con SII. Los síntomas específicos asociados a una alta ingesta de oligosacáridos incluyen dolor abdominal, hinchazón, náuseas, gases y fatiga. La restricción de los oligosacáridos debe estar ligada a la dieta habitual del individuo. Aquellos que consumen regularmente centeno, trigo, cebolla y ajo tienen una mayor probabilidad de beneficiarse de la restricción de fructanos, y aquellos que consumen legumbres y nueces probablemente se beneficiarían de la restricción de GOS.

Disacáridos – lactosa

Cuando la lactasa está ausente, la lactosa no puede ser absorbida en el intestino delgado. La lactosa no absorbida crea una acción osmótica en el intestino delgado, lo que aumenta el suministro de agua a la luz intestinal. Esta acción implica que, la lactosa no absorbida sea fermentada posteriormente por bacterias colónicas con la consecuente producción de gas. La distensión creada por el agua y el gas genera síntomas en los pacientes.

Aproximadamente el 65% de la población tiene una capacidad reducida para digerir la lactosa tras la infancia. La malabsorción de lactosa en la edad adulta es más frecuente en personas de ascendencia asiática oriental, y puede llegar a afectar a más del 90% de los adultos en algunas comunidades. La malabsorción de lactosa es fácil de detectar, y se puede medir mediante un test expirado del aliento. Hay que tener en cuenta que, solo se deben considerar modificaciones en la dieta cuando la malabsorción de lactosa provoque síntomas. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, hinchazón y gases. Además de la etnia, una de las consideraciones clínicas clave es la dosis de lactosa consumida por el individuo. Es probable, que una ingesta de hasta 12-15 g / día o menos (240 ml de leche) produzca síntomas insignificantes. La forma en que se consume la lactosa también puede alterar la respuesta de los síntomas: el consumo de lactosa con otros alimentos ralentizará el vaciado gástrico y el tránsito del intestino delgado, lo que permitirá más tiempo para la hidrólisis y la absorción, y reducirá la generación de síntomas.

  • Modelo hipotético de “abajo hacia arriba”

    El enfoque “de abajo hacia arriba” comienza con una dieta más libre, donde solo se restringen los alimentos específicos o subgrupos de FODMAP que se cree que causan los síntomas, según la anamnesis y los diarios de síntomas del paciente. Un primer enfoque puede incluir una dieta restringida en lactosa, por ejemplo, en un paciente de origen asiático que no haya restringido previamente los lácteos. La evidencia sugiere que las ingestas bajas de lactosa son tolerables y que una restricción total puede ser negativa e innecesaria. Más allá de esto, las restricciones pueden adaptarse a la dieta habitual de los pacientes y, por tanto, a los posibles factores desencadenantes. Por ejemplo, un paciente con dolor abdominal y gases que consume grandes cantidades de trigo, cebolla y ajo puede beneficiarse de una restricción de fructanos. 

    Después de la restricción inicial de únicamente 1-2 alimentos / subgrupos durante aproximadamente 2 semanas, los síntomas pueden reevaluarse y, si mejoran, no es necesaria ninguna restricción adicional. Se pueden agregar alimentos / subgrupos adicionales si los síntomas persisten, hasta que los síntomas desaparezcan o no se observe respuesta. Los pacientes que probablemente se beneficiarían más de este enfoque, son aquellos con síntomas más leves o aquellos que ya están en riesgo de deficiencias nutricionales. Aunque este enfoque no se ha estudiado, las ventajas probables son una mejor adherencia a la dieta y un menor riesgo de deficiencias nutricionales. Sin embargo, una fase de reintroducción seguirá siendo importante con el fin de minimizar el impacto en el estado nutricional.
     

  • Enfoque tradicional “de arriba hacia abajo”

    La dieta baja en FODMAP es una herramienta de dietoterapia con un enfoque de 3 fases, que comienza con la restricción de todos los subgrupos de FODMAP durante 6-8 semanas, seguido de una reintroducción de los subgrupos para comprobar la tolerancia, y finalmente una fase de mantenimiento individualizada a largo plazo. Es por ello que puede describirse como un enfoque "de arriba hacia abajo". Las potenciales ventajas de este enfoque se asocian con un alivio más rápido de los síntomas y la facilidad de identificar los alimentos desencadenantes de síntomas después de la mejora en la fase inicial. Sin embargo, las desventajas se asocian con una dieta más restrictiva en la fase inicial, que puede continuar impactando sobre la microbiota y el estado nutricional, si las fases 2 y 3 no se implementan correctamente. Por lo tanto, este enfoque puede ser más adecuado para aquellos pacientes con síntomas más severos y falta de patrones identificables en la generación de síntomas.

 

Conclusiones

Parece que, mientras que algunos de los componentes de una dieta baja en FODMAP tienen una gran posibilidad biológica para generar síntomas (lactosa, fructanos, GOS), otros como el exceso de fructosa y los polioles sólo pueden causar síntomas en individuos específicos y cuando se consumen en dosis altas. Sin embargo, esta afirmación requiere todavía de datos clínicos que lo demuestren. Los autores de este estudio sugieren que los médicos consideren un enfoque personalizado siguiendo un modelo "abajo hacia arriba", cuando sea posible en el paciente. Esto permitiría la individualización de las recomendaciones dietéticas basadas en factores como el origen étnico, el perfil de los síntomas, la experiencia previa con alimentos específicos y la ingesta dietética habitual.

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