Basándose en una revisión de los estudios disponibles, un grupo de expertos indica los puntos clave para la evaluación nutricional de los pacientes celíacos que siguen una dieta sin gluten.
Directrices para la evaluación nutricional de los celíacos
La Food and Drugs Administration (FDA), agencia estadounidense reguladora de los medicamentos, recomienda realizar una evaluación nutricional de los pacientes con enfermedad celíaca tanto en la fase de cribado diagnóstico como después de iniciar una dieta sin gluten. En abril de 2023, un comité de expertos, formado por cuatro dietistas y tres gastroenterólogos de tres de los centros de referencia americanos para la enfermedad celíaca, se reunió para definir un procedimiento normalizado para la evaluación nutricional de los celíacos. Los resultados de este trabajo se publicaron recientemente en la revista Journal of Human Nutrition and Dietetics.
Recomendaciones para una evaluación nutricional de los pacientes celíacos
Las personas con enfermedad celíaca pueden experimentar desequilibrios nutricionales, que pueden estar asociados a dificultades de absorción de nutrientes relacionadas con la enfermedad, pero también pueden correlacionarse con la propia dieta sin gluten. Por lo tanto, tal y como describen los autores del artículo, la evaluación nutricional es importante incluso para los pacientes en los que se demuestra una buena adherencia a la dieta sin gluten (DSG).
La eliminación del gluten puede provocar un aumento de la cantidad de calorías y grasas saturadas en la dieta, aumentando el riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares, obesidad y síntomas gastrointestinales persistentes. Además, la enfermedad celíaca puede asociarse a otras intolerancias alimentarias o trastornos de la conducta alimentaria, como los atracones o los síndromes asociados a evitar alimentos.
Para medir la adherencia a la DSG así como conocer la calidad nutricional de la dieta seguida, es necesaria una evaluación dietética exhaustiva, con herramientas como diarios alimentarios y cuestionarios de frecuencia de consumo.
Evaluación del paciente celíaco centrada en la dieta
Según los autores del trabajo, el peso corporal, el IMC y el perímetro de la cintura del paciente celíaco deben compararse con los del momento del diagnóstico y también con los valores de 3 meses antes del inicio de la DSG. En cuanto a los cambios de peso, en los pacientes que tienden a aumentar de peso, debe evaluarse la ingesta de macronutrientes y la actividad física, mientras que en los pacientes que han perdido peso con la DSG, debe determinarse si la pérdida de peso puede atribuirse a una dieta más sana, si el paciente tenía sobrepeso o si existe una ingesta calórica inadecuada debido a conductas restrictivas. También debe considerarse la falta de adherencia a la DSG o una forma refractaria de enfermedad celíaca, que es más frecuente en la población anciana con un diagnóstico tardío de enfermedad celíaca (después de los 50 años).
La evaluación nutricional, añaden los autores, también debe tener en cuenta síntomas intestinales y extraintestinales como la anemia sideropénica, la osteopenia/osteoporosis, la neuropatía periférica, las úlceras bucales, los defectos del esmalte dental, la dermatitis herpetiforme y las lesiones hepáticas. El estado nutricional del paciente también puede verse afectado por comorbilidades, frecuentes en pacientes celíacos, como trastornos tiroideos, otras afecciones autoinmunes y trastornos endocrinológicos, como la diabetes mellitus de tipo 1. La colitis microscópica, señalan los autores, es otro diagnóstico que puede asociarse a la enfermedad celíaca y puede causar deshidratación y reducción de la ingesta de nutrientes para evitar la exacerbación de la diarrea.
Por último, los autores recomiendan comprobar si el paciente celíaco está tomando fármacos que puedan afectar a las fluctuaciones de peso, como los agonistas del receptor GLP-1, utilizados contra la obesidad, cuyos efectos en los pacientes celíacos se desconocen.
Carencias de micronutrientes
Las deficiencias de micronutrientes, son frecuentes y están bien documentadas en individuos con enfermedad celíaca no tratada o recién diagnosticada. La tabla 1 presenta un resumen de las deficiencias más frecuentes.
| Carencia nutricional | Incidencia en la EC | Síntomas más frecuentes | Indicaciones en caso de carencia |
|---|---|---|---|
| Hierro | 28-50% | Glositis, coiloniquia, afición, palidez, deterioro cognitivo | Hierro por vía oral o hierro parenteral en caso de anemia e intolerancia al hierro por vía oral |
| Folato | 35-49% | Glossitis, diarrea, deterioro cognitivo | Suplementos por via oral |
| Vitamina B12 | 8-41% | Síndrome de la médula posterior, demencia, depresión, psicosis, entumecimiento y hormigueo | Vitamina B12 oral o sublingual o, en casos graves, inyecciones hasta normalizar los niveles séricos |
| Vitamina D | 4.8-59% | Osteomalacia (deformidad ósea, fracturas patológicas), deterioro cognitivo | Suplementos por via oral |
| Zinc | 54-67% | Retraso del crecimiento, hipogonadismo, disgeusia, cicatrización lenta de las heridas, diarrea, dermatitis en las extremidades y periorificial, glositis, alopecia, opacidad corneal | Controlar los niveles de cobre y asegurarse de que la integración se combine con un multivitamínico/mineral que contenga cobre |
Las recientes directrices del Colegio Americano de Gastroenterología (CAG) sugieren evaluar diferentes vitaminas (A, D, E, ácido fólico, B12) y minerales (cobre, zinc, ferritina, hierro) en el momento del diagnóstico de la enfermedad celíaca. Los análisis de sangre durante los seguimientos (3, 6 y 12 meses) deben personalizarse para verificar si se han normalizado los resultados de laboratorio que fueron anormales al inicio del diagnóstico.
Posibles desequilibrios en macronutrientes
Según explican los autores, la DSG suele ser baja en hidratos de carbono complejos y rica en nutrientes, como cereales integrales sin gluten, frutas y verduras. En consecuencia, tiende a ser baja en fibra y proteínas, mientras que es alta en azúcar, grasa y calorías, lo que puede conducir al aumento de peso. Por eso es importante evaluar la cantidad y, sobre todo, la calidad (saturadas, monoinsaturadas o poliinsaturadas; procesadas o naturales) de las grasas ingeridas con la dieta, también en relación con las pruebas que demuestran un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes de tipo 2 en la población celíaca.
Evaluación de la calidad de vida y del impacto psicológico y social de la enfermedad celíaca
Los autores del trabajo explican que en la evaluación nutricional también deben tenerse en cuenta los aspectos psicológicos y los factores socioeconómicos que pueden repercutir en la adherencia a la DSG y en la calidad de vida de los pacientes. El impacto negativo de la enfermedad celíaca en la calidad de vida, sobre todo en los ámbitos laboral y social y afectivo, ha quedado bien documentado en diversos estudios de investigación. Y añaden: "Es crucial que las evaluaciones nutricionales identifiquen las ansiedades específicas a las que se enfrentan los pacientes. La discusión de estas dificultades del mundo real, las luchas para seguir una estricta DSG, el impacto en la vida social del individuo y las estrategias para manejarlas deberían ser una parte integral del asesoramiento nutricional para individuos con EC". También deben tenerse en cuenta los factores psicológicos que pueden afectar al bienestar dietético, como la ansiedad y la depresión, que pueden asociarse al diagnóstico de enfermedad celíaca y a los cambios en los hábitos alimentarios.
Conclusión
En conclusión, los autores afirman que una evaluación dietética/nutricional exhaustiva debe formar parte del seguimiento continuo de los pacientes con enfermedad celíaca, y debe incluir:
- medidas antropométricas,
- evaluación de vitaminas, minerales, nutrientes/micronutrientes consumidos en la dieta
- condiciones patológicas preexistentes
- intolerancias alimentarias
- comorbilidades
- preferencias alimentarias [por ejemplo, veganismo]
- la preparación de las comidas y los riesgos potenciales de contaminación cruzada con gluten
- calidad de vida e impacto psicosocial
Los autores subrayan que a la evaluación nutricional debe añadirse una educación personalizada sobre la diabetes, que incluya el conocimiento de las necesidades nutricionales individuales, así como consejos sobre la gestión de las comidas fuera de casa, los viajes y la vida social.
