Cambios en la composición corporal, hábitos dietéticos y sintomatología de la población celíaca tras la introducción de la dieta sin gluten

Los problemas en la absorción y, por tanto, en el aprovechamiento de los nutrientes en la fase previa al diagnóstico y los primeros meses tras este son, en parte, los responsables de los cambios observados en la composición corporal de las personas celíacas, tanto en la población infantil como adulta.

Durante la etapa de crecimiento los requerimientos de energía y nutrientes son más elevados y, por ello, este colectivo es más susceptible a los cambios nutricionales, con mayor riesgo de malnutrición. Así, en el diagnóstico de la EC, dicha población infanto-juvenil celíaca suele presentar un índice de masa corporal (IMC) inferior al de la población general, acompañado de menor depósito de tejido adiposo, pero también de masa magra y muscular (9, 10). En términos generales, el seguimiento de la DSG permite que estos infantes y adolescentes de bajo peso inicial alcancen un normopeso. Además, este logro ocurre de forma más rápida que en la población adulta, aunque existen otros factores que facilitan esta mejoría, como es la introducción temprana de la DSG (9).

Igualmente, en el diagnóstico de la EC en la edad adulta se puede detectar un IMC bajo que se corrige en el medio plazo tras la eliminación del gluten de la dieta (11, 12), alcanzando un peso normal e, incluso, llegando al sobrepeso (7, 13).

Aun así, la población celíaca adulta bajo tratamiento dietético presenta un IMC menor cuando se compara con un grupo control o con la población general (14, 15). Algunos trabajos propios indican que estas diferencias son más habituales en el colectivo de las mujeres celíacas, mientras que los varones celíacos presentan un mayor porcentaje de sobrepeso y exceso de masa grasa (15, 16).

Retirar el gluten de nuestra alimentación es una tarea compleja, puesto que esta proteína aparece como ingrediente en numerosos alimentos, más allá de los derivados de cereales que lo contienen. Es necesario implementar nuevos hábitos que permitan, además de seguir una dieta libre de gluten, que esta sea equilibrada y se adapte a los gustos personales que aseguren una adherencia duradera en el tiempo. Para ello se requiere de una formación previa básica sobre alimentación y dietética y el asesoramiento por parte de dietistas-nutricionistas que faciliten el cumplimiento de los nuevos hábitos dietéticos que esta DSG exige. Esto incluye, en muchos casos, la formación de las personas del entorno familiar y social de la persona celíaca, que reducirá el riesgo de carencias nutricionales o excesos, además de las transgresiones (5, 17, 18).

La DSG debe cumplir el objetivo inicial de corregir las deficiencias derivadas de la malabsorción de algunos micronutrientes, como hierro, calcio, zinc, magnesio, ácido fólico y vitaminas D y B12, entre otros, así como algunas de sus posibles consecuencias ya mencionadas (anemia, osteoporosis e, incluso, depresión). Es necesario asegurar un aporte energético adecuado con un reparto de proteínas de alta calidad, que reduzca la pérdida de masa muscular y ponderal, pero asegurando una ingesta suficiente de hidratos de carbono y lípidos saludables (1, 19).

Un reciente trabajo (20) que revisa el cumplimiento de las recomendaciones diarias de ingestas y las concentraciones séricas de algunos nutrientes esenciales en el momento del diagnóstico y tras el seguimiento de una DSG correcta en el medio (6 meses-2 años) y largo plazo (mayor de 2 años), muestra que se consigue reducir estos déficits y que conseguirlo depende del tipo de nutriente. La vitamina B12, el ácido fólico, el calcio y el magnesio consiguen normalizarse tras un periodo medio (6-12 meses), o alcanzan, al menos, cifras de déficit similares a las de la población general. No obstante, para nutrientes como el hierro o la vitamina D, tras el seguimiento de una DSG, en torno al 50 % de las personas celíacas aún no cubren las recomendaciones. En estos casos, el desequilibrio podría ser atribuible a la propia DSG.

En la actualidad, el mercado en auge de los alimentos específicos elaborados sin gluten, así como la normativa sobre etiquetado y declaración obligatoria para el resto de alimentos, facilita la elección de alimentos y la preparación de menús en una DSG. No obstante, se ha cuestionado la composición nutricional de estos alimentos elaborados específicamente sin gluten frente a sus homólogos equivalentes con gluten (19, 21, 22). La necesidad de sustituir esta proteína por otros ingredientes que imitasen la esponjosidad y características organolépticas de esta, así como el hecho de prescindir de la fortificación mineral o con fibra de algunas harinas para evitar el riesgo de contaminación con gluten del producto final, suponen cambios en el aporte nutricional de estos productos (22).

Algunos trabajos, incluso, asignan el exceso ponderal observado tras la DSG a la ingesta de estos productos sin gluten, con alto contenido en azúcares y grasas, sobre todo saturadas (13, 19). Estudios propios realizados en la población infantil y juvenil celíaca mostraron que, si bien estos productos sin gluten sí pueden contribuir al desequilibrio energético (16), según el análisis de su composición en micronutrientes, no parecen ser responsables del incumplimiento de las recomendaciones para cubrir sus necesidades nutricionales (18, 20).

En cualquier caso, parece que estas diferencias nutricionales observadas entre los alimentos equivalentes con y sin gluten se han reducido, ya que en los últimos años la industria alimentaria de alimentos sin gluten ha mejorado dicha producción, presentando una composición más saludable (22-24).

La falta de adherencia a la DSG es otro factor que afecta negativamente al estado nutricional, de tal forma que transgresiones en la etapa infanto-juvenil se relacionan con el desarrollo de enfermedades carenciales en el adulto, como son las enfermedades óseas (8, 25-27). En relación a la autopercepción de adherencia, varios estudios ponen de manifiesto diferencias notables en la valoración del cumplimiento percibida por las personas celíacas y sus familiares y la evaluación realizada por profesionales dietistas, que reflejan un menor cumplimiento (5, 28, 29). Por lo tanto, se hacen necesarios programas de educación nutricional que mejoren la formación previa para asegurar hábitos dietéticos seguros y el cumplimiento estricto de la dieta en esta población (17, 29, 30).

Los síntomas agudos que habitualmente acompañan a la EC suelen remitir o, al menos, reducirse tras la eliminación del gluten de la dieta, aunque el periodo para alcanzar dicho alivio varía entre individuos (1, 5, 22, 27, 31). A pesar de ello, entre el 20-30 % de las personas celíacas mantienen síntomas incluso durante el seguimiento a largo plazo de una estricta DSG (31, 32). Estudios preliminares propios realizados en población infantil sobre sintomatología gastrointestinal indican una significativa reducción del número de síntomas descritos tras 3 meses de DSG (33).

La mejoría clínica comienza tras las primeras semanas de seguimiento de la DSG, siendo la anorexia, el dolor abdominal y un alivio en las diarreas los síntomas más precoces en desaparecer, antes de las 4 semanas, para seguidamente mejorar la irritabilidad y la distensión abdominal (2, 34). Otros síntomas, como el reflujo gastrointestinal, remiten a partir del 3.er mes (35). La intolerancia a la lactosa o estreñimiento y náuseas mejoran significativamente tras un periodo medio de 6-8 meses (2). La diarrea se alivia, en algunos casos, a partir de los primeros meses (4, 34), pero parecen necesarios periodos de varios años de DSG para su remisión (4, 27). Los parámetros antropométricos, como la mejora del peso y la composición corporal, comienzan hacia el 3.er-4.º mes (33, 34), pero son necesarios periodos largos para una recuperación total (2, 8, 11, 12, 20).

Es importante recordar que, en ocasiones, la falta de síntomas es una de las razones que llevan a cometer transgresiones de la DSG, ya que la persona celíaca no percibe ninguna respuesta tras la ingesta de gluten. Sin embargo, en estos casos es posible detectar dichos incumplimientos mediante otros controles de seguimiento serológicos o la presencia de péptidos inmunogénicos de gluten en heces (32, 36). De hecho, es habitual utilizar los marcadores serológicos, como los anticuerpos antitransglutaminasa o antiendomisio, para evaluar la eficacia del tratamiento de la DSG (1, 4, 27, 35).

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