Aplicaciones alternativas de la dieta baja en FODMAP

La dieta baja en FODMAP requiere una primera fase donde se restringen todos los hidratos de carbono con alto contenido en FODMAP (es decir, oligo-, di- y monosacáridos y polioles fermentables), seguida de la reintroducción de grupos y porciones específicos de FODMAP para detectar los niveles de tolerancia individual, y finalizar con una fase de personalización con el fin de adoptar la dieta más liberal posible al mismo tiempo que se controlan los síntomas a largo plazo.

El papel de los FODMAP en los síntomas gastrointestinales

Cada vez se reconoce más el papel de la microbiota intestinal en la patogénesis de muchas enfermedades gastrointestinales y no gastrointestinales. Aunque los mecanismos por los que la microbiota intestinal influye en la salud son complejos y aún no se han dilucidado por completo, las nuevas investigaciones sugieren que existen diferencias significativas en la composición de la microbiota intestinal entre las personas sanas y las que padecen SII y/o una serie de afecciones gastrointestinales y no gastrointestinales. La disbiosis intestinal puede estar presente en muchas afecciones y puede influir en la permeabilidad intestinal, contribuir a las reacciones inflamatorias e iniciar respuestas inmunitarias. En las personas con hipersensibilidad visceral debida a disbiosis, la producción de gas a partir de la fermentación de FODMAP puede aumentar la sensación de dolor en comparación con los controles sanos [1].

Aunque una dieta baja en FODMAP puede ser complicada de ejecutar, si se aplica con éxito puede tener beneficios significativos no sólo en el SII, sino también para otros perfiles de pacientes. Entre ellos se encuentran las madres lactantes con cólicos del lactante, los deportistas con molestias gastrointestinales, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en remisión y los pacientes con enfermedad celíaca (EC) y SII, o mujeres con endometriosis o síndrome de ovario poliquístico (SOP) concurrentes. En estos pacientes, una dieta baja en FODMAP puede ser una herramienta para reducir los síntomas gastrointestinales y mejorar su calidad de vida.

Uso de una dieta baja en FODMAP más allá del SII

Los datos muestran que una dieta baja en FODMAP puede ser una intervención dietética útil a corto plazo en lactantes con cólicos. Las madres de un estudio de alimentación cruzada que fueron asignadas en primer lugar a una dieta baja en FODMAP informaron de una mejora de los síntomas del cólico del lactante, observada por una reducción del 32% en el tiempo de llanto-funcionamiento (p = 0,03). Aunque sigue sin estar claro el mecanismo por el que la reducción de FODMAP afecta a la leche materna y reduce el comportamiento de cólico del lactante, los resultados indican que está justificada la investigación futura de la acción por la que los hábitos dietéticos maternos pueden influir en el comportamiento del lactante [2].

Además, el 35-45% de los pacientes con EII también cumplen los criterios del SII [4]. Una dieta baja en FODMAP o un enfoque suave en FODMAP tiene una clara relevancia clínica para los pacientes con EII con síntomas similares a los del SII, que a menudo incluyen hinchazón, estreñimiento, dolor abdominal, diarrea y flatulencia. En estos pacientes, a pesar de la medicación para controlar la inflamación, los síntomas gastrointestinales suelen persistir, incluso durante la remisión, y tienen un impacto significativo en la calidad de vida [4]. La malabsorción de carbohidratos y un perfil de microbiota disbiótica proinflamatoria pueden ser un mecanismo por el cual la dieta induce síntomas GI. La elevada actividad osmótica y fermentabilidad de los FODMAP mal absorbidos puede contribuir a los síntomas y parece ser notablemente pronunciada en la enfermedad de Crohn en particular. Aunque la bibliografía es heterogénea, investigaciones recientes sugieren que una dieta baja en FODMAP en pacientes con EII en remisión puede ayudar a mejorar los síntomas GI [5]. Estos estudios han mostrado mejoras en algunos síntomas GI específicos, como el dolor y la hinchazón, ya a las dos semanas del inicio de una dieta baja en FODMAP, aunque es posible que exista una respuesta placebo [6, 7].

Por último, aproximadamente el 20-23% de los pacientes con EC cumplen los criterios del SII [8]. Estos pacientes suelen presentar dismotilidad, hipersensibilidad visceral e inflamación crónica, especialmente antes de seguir una dieta sin gluten (DSG). Existen pruebas significativas que sugieren que una dieta baja en FODMAP puede ser útil para el tratamiento de los síntomas en aquellos pacientes con EC que siguen una correcta DGS y están adecuadamente alimentados [8].

Los FODMAP en la endometriosis y el SOP

Recientemente, también se ha despertado el interés por el papel que pueden desempeñar los FODMAP en otros trastornos inflamatorios y endocrinos, como la endometriosis y el SOP. Aproximadamente el 20% de las personas con endometriosis también experimentan síntomas similares a los del SII, como hinchazón abdominal, diarrea y/o estreñimiento [9]. Esto puede suponer un reto a la hora de diagnosticar a estas pacientes. Se calcula que una de cada diez mujeres padece endometriosis, y las que la padecen tienen un riesgo de dos a tres veces mayor de padecer SII que la población general.

Para explorar la relación entre endometriosis y SII, investigadores de la Universidad de Monash llevaron a cabo un análisis retrospectivo para investigar cómo respondían las pacientes con SII y endometriosis a una dieta baja en FODMAP. El estudio comparó el efecto de una dieta baja en FODMAP en mujeres con SII y endometriosis con el de las que sólo tenían SII, y descubrió que una proporción significativamente mayor de pacientes con endometriosis conocida respondían a la dieta (P = 0,001). El 72% de las mujeres informaron de una mejoría >50% de los síntomas GI tras cuatro semanas de dieta baja en FODMAP, en comparación con el 49% de las mujeres sin diagnóstico de endometriosis [9]. Aun así, la dieta baja en FODMAP es muy restrictiva y debe reservarse para quienes no responden a las intervenciones de primera línea, como la modulación de la fibra, la reducción de la cafeína y el alcohol y la adición de ácidos grasos omega-3, entre otras.

Los FODMAP también pueden desempeñar un papel en el tratamiento del SOP, debido a las conocidas alteraciones del microbioma y al aumento de la permeabilidad intestinal que suelen estar presentes en el SOP. Las personas con SOP tienen un riesgo dos veces mayor de padecer SII, debido potencialmente a una mayor sensibilidad visceral y a la alteración de la motilidad intestinal [10]. Aunque no se ha investigado la dieta baja en FODMAP en el SOPQ, cuando los síntomas del SII aparecen en presencia del SOPQ, la manipulación de los FODMAP puede ser beneficiosa. Sin embargo, existen preocupaciones específicas cuando se aplica una dieta baja en FODMAP en la población con SOPQ, como el control glucémico y el aumento del riesgo de trastornos alimentarios.

De cara al futuro

Estas nuevas aplicaciones de la dieta baja en FODMAP apuntan a formas prometedoras en las que la limitación de los FODMAP puede ayudar a una amplia gama de pacientes con trastornos gastrointestinales. Aun así, es importante tener en cuenta las posibles implicaciones de una dieta como la baja en FODMAP. La naturaleza restrictiva de la dieta podría suponer una carga social, económica y de tiempo para los pacientes, y podría provocar deficiencias nutricionales, sobre todo en fibra, calcio, magnesio, vitamina C, folato y riboflavina. Las personas con trastornos alimenticios activos, desnutrición o poca capacidad para seguir la dieta no son candidatos apropiados para una dieta baja en FODMAP. Para tratar los síntomas gastrointestinales, siempre deben probarse primero las intervenciones de primera línea, como la ingesta adecuada de fibra, proteínas y micronutrientes.

Las personas que no sean buenas candidatas para una dieta baja en FODMAP clásica (como los niños, las personas con restricciones dietéticas existentes, como el embarazo u otra dietoterapia) pueden también beneficiarse de un enfoque FODMAP más suave. La dieta FODMAP “suave” sólo restringe los FODMAP desencadenantes más habituales, como las judías, el trigo, el ajo, la cebolla, la coliflor, las setas, los lácteos con lactosa y las frutas con exceso de fructosa.

Como siempre, los pacientes deberán trabajar directamente con un dietista-nutricionista especializado para identificar y poner en práctica la dieta de manera individualizada.