A veces, los síntomas que presentan los pacientes en consulta de nutrición clínica de aparato digestivo en muchas ocasiones siempre empieza igual... paciente que presenta distensión abdominal, gases, malas digestiones, cambios en la frecuencia y consistencia de las heces.
A continuación, presento 3 casos clínicos que empezaron así, pero tuvieron motivos totalmente diferentes.
Caso clínico 1: anemia ferropénica y déficit severo de ácido fólico
Acude a consulta una mujer de 20 años que, además de la sintomatología que citábamos al principio presenta en su última analítica anemia, tanto ferropénica por déficit de hierro como megaloblástica por un déficit muy muy severo de ácido fólico (el nivel de vitamina B12 no aparece), tanto es así que desde Atención Primaria le recetan ácido fólico (AcFol) 5mg y sulfato ferroso. Eso es todo, sin mayores indicaciones. La paciente no presenta ninguna otra patología, ni antecedentes relevantes de las mismas, ni toma más medicación. No fuma, ni bebe alcohol.
Especialmente es su déficit tan severo de ácido fólico el que resulta bastante raro teniendo en cuenta que la paciente decía comer bastante bien y no tiene hábitos tóxicos. Así que lo primero que le sugerimos descartar es la enfermedad celíaca: pedimos su serología básica tal y como indica el protocolo, ya que, además, la paciente relataba muchísimo malestar cuando consumía alimentos como el pan o la pasta, incluso otros cereales como la avena; no le daba importancia ya que otras muchas cosas también le sentaban mal. También pedimos sus valores de B12, vitamina D, anticuerpos contra células parietales y de factor intrínseco.
Los resultados fueron, en serología básica para enfermedad celíaca, unos niveles de IgA dentro de la normalidad y anticuerpos anti-transglutaminasa tisular tipo 2 (IgA) bastante elevados. También presentó insuficiencia de vitamina D y la vitamina B12 justa, aunque dentro de rango. Los anticuerpos contra células parietales y de factor intrínseco salieron negativos. Le diagnosticaron enfermedad celíaca y suplementaron también vitamina D.
Realizamos dietoterapia sin gluten y baja en azúcares fermentables (FODMAPs)1,2. La paciente se recuperó muy satisfactoriamente tanto de los déficits como del malestar intestinal. En posteriores consultas nos centramos en reintroducir progresivamente los alimentos más altos en azúcares fermentables y en mucha educación nutricional a la hora de entender el etiquetado y el cuidado con las trazas a la hora de comer fuera.
Caso clínico 2: Falsa sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)
En consulta un hombre de 39 años con alimentación vegetariana acude con la sintomatología que comentábamos al principio, especialmente con episodios de diarrea y con una malabsorción secundaria de fructosa leve-moderada. No presenta ninguna patología, incluso le llegaron a realizar una endoscopia con biopsias de estómago y duodeno, todo salía normal, también la serología básica en celiaquía y, sin embargo, los alimentos que habitualmente tienen gluten no los toleraba bien, ni tampoco algunas frutas, verduras y legumbres especialmente. Él piensa que es SGNC.
En los casos de malabsorción secundaria de fructosa el objetivo es saber qué la está provocando y, a menudo, lo más difícil. Lo primero que comprobamos es si el problema es que existe SGNC o intolerancia a los fructanos que contiene el trigo o ambos1,2: probamos en dos comidas diferentes y controladas, sin otros factores que pudieran interferir (fibra, azúcares fermentables) un plato de seitán (con menos de 10g de hidratos de carbono) y un plato de pasta blanca. En el caso del seitán, sorprendentemente para él, no le dio molestias, sin embargo, la pasta le sentó bastante mal. Es habitual en malabsorción secundaria de fructosa que, además de la fructosa, haya otros azúcares como los fructo- y galacto- oligosacáridos (fructanos o galactanos) que tampoco se absorban como es debido.
Tras un mes y medio de estar el paciente con dietoterapia controlada en fructosa y oligosacáridos sus sensaciones digestivas mejoraron, pero era imposible realizar reintroducciones, no las toleraba. Llegaron los resultados de su última analítica, todo salió bien excepto los eosinófilos que aparecieron elevados. Fue el detonante para aconsejarle algo que ya teníamos en mente: descartar la presencia de parásitos en heces. 2 de las 3 muestras que mandaron a analizar eran positivas para Giardia intestinalis, un protozoo parásito que cursa con un cuadro compatible con el que presentaba el paciente, incluida la malabsorción secundaria de fructosa1.
Desde su especialista en digestivo le trataron durante una semana con metronidazol y, aunque no recuperó la absorción automáticamente, en algunas semanas su tolerancia mejoró significativamente. En la actualidad, ya han pasado alrededor de 5-6 meses, no tolera cantidades muy altas de fructosa, pero puede seguir una alimentación completamente normal.
Caso clínico 3: Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO) en enfermedad de Crohn
Tenemos el caso, relativamente antiguo, de una mujer de 42 años diagnosticada de enfermedad de Crohn con localización ileocólica desde hace años que actualmente nos dice que se encuentra asintomática pero que no acaba de tener buenas digestiones… aunque no presenta un dolor abdominal agudo ni episodios de fiebre dice tener una distensión abdominal considerable que aumenta conforme avanza el día independientemente de lo que coma y esteatorrea.
Además, cuando le preguntamos si ha tenido alguna intervención quirúrgica nos cuenta que en su último brote hace año y medio le resecaron la zona afectada quitándole, evidentemente también, la válvula ileocecal. No disponer de válvula ileocecal o tener alteraciones importantes de la misma es el principal factor de riesgo para desencadenar un SIBO[1].
La animamos a que se haga el test de lactulosa en aire espirado y, hasta que llegó el día estuvimos con dieta baja en FODMAPs y sin gluten por petición de la paciente. Aunque la distensión abdominal y los gases mejoraron seguía presentando esteatorrea.
El test de lactulosa fue compatible con SIBO. Su especialista en digestivo le recetó rifaximina en ciclos de una semana al mes, seguido de otra semana de probióticos y dos semanas de descanso hasta que cumpliera 3 meses.
Aunque tuvo un par de recidivas de SIBO, algo habitual cuando no existe la separación física que supone la válvula ileocecal, hasta la última sesión que tuvimos comprobó que no tenía SIBO, permaneció asintomática de su enfermedad de Crohn y realizaba: dieta baja-moderada en grasas ya que hay un trozo de íleon resecado para evitar la esteatorrea; alimentación sin gluten y días muy puntuales de dieta baja en FODMAPs si alguna vez notaba más distensión.
Virginia Gómez Sánchez Dietista-Nutricionista