Qué es la enfermedad celíaca refractaria y cómo se diagnostica? Una visión de la investigación actual.

  1. Dr. Schär Institute
  2. Qué es la enfermedad celíaca refractaria y cómo se diagnostica? Una visión de la investigación actual.

La enfermedad celíaca puede presentarse de distintas formas. En este artículo se explica qué es la enfermedad celíaca refractaria, su diagnóstico y evolución en el paciente.

Por lo general la enfermedad celíaca se puede tratar con una dieta sin gluten. Sin embargo, una pequeña parte de los afectados (aprox. un 0,5 % de ellos) sufren una enfermedad celíaca refractaria, es decir, desarrollan una enfermedad similar a la enfermedad celíaca a pesar de un cumplimiento estricto de la dieta sin gluten. Es muy importante reconocer este tipo de enfermedad celíaca, ya que algunos pacientes pueden desarrollar graves dolencias secundarias (por ejemplo un linfoma, es decir, una enfermedad maligna de determinadas células inflamatorias).

Para poder identificar esta situación, el diagnóstico actual ya es muy complejo e incluye el análisis de las células del material genético (ácido desoxirribonucleico, ADN) del tejido extraído en una gastroscopia (es decir, una endoscopia del estómago y del intestino delgado). El objetivo de este diagnóstico es identificar si aquellos pacientes que según estimación médica padecen una enfermedad celíaca refractaria, forman parte de aquellos que podrían desarrollar lo que se conoce como un linfoma de linfocitos T (el llamado tipo II de celiaquía refractaria) o si más bien se trata del tipo I de celiaquía refractaria, enfermedad menos grave. Si es el tipo II, el pa-ciente debe estar cuidadosamante controlado y, dado el caso, se debe iniciar un tratamiento con medicamentos.

En ese sentido hay que señalar positivamente que los tratamientos de-sarrollados en los últimos años, sobre todo en los Países Bajos, suponen una clara mejora terapéutica para la forma más grave de enfermedad celíaca refractaria (el tipo II), motivo por el cual es tan importante poder discernir de qué tipo se trata, si del I o el II, lo más pronto posible. No obstante, en algunos grupos de pacientes, las técnicas de diagnóstico acutales no consiguen dar con claridad con en el subtipo. Por esa razón, en Berlín se ha iniciado una investigación centrada en la mejora del diagnóstico de estas enfermedades, en el marco de la cual se han desarrollado dos nuevas estrategias de prueba que deberán testarse en pacientes con dicha enfermedad, con la intención de poder así contribuir al establecimiento de un diagnóstico fiable. Además, dicho diagnóstico se contrastará con el futuro transcurso de la enfermedad de cada uno de aquellos a los que se les han realizado las pruebas. Existen motivos para creer que con estas nuevas pruebas diagnósticas se podrá predecir algo más sobre el futuro desarrollo de la enfermedad, una previsión de gran valor que por el momento no aporta ningún procedimiento de diagnóstico.

¿De qué tipo de pruebas se trata?

Actualmente se lleva a cabo una tinción inmunológica de determinadas células usando la biopsia de tejido del intestino delgado extraído en la gastroscopia y a continuación se hace una valoración de dichas células bajo el microscopio. Esto se completa con un análisis del material genético (ADN) para comprobar posibles cambios en el receptor de los linfocitos T (lo que se llama una patología molecular). El receptor de los linfocitos T es una molécula clave que se encuentra en la superficie de determinadas células inflamatorias (los linfocitos T) y que tiene una función central en la defensa inmunológica de agentes patógenos. Esta función solo la puede desempeñar si existen varios millones de versiones diferentes de esta molécula, de forma que puedan reconocer una cantidad ingente de bacterias, virus y parásitos.

En los pacientes que sufren la variante más grave de la enfermedad celíaca refractaria, un tipo concreto de esos linfocitos T se multiplica de forma tan exagerada entre el gran grupo de células, que es posible reconocerlo como un «clon» gracias a determinadas pruebas establecidas. No obstante, a menudo se dan resultados poco claros, resultados que no permiten a los médicos establecer con seguridad si el paciente padece o no la forma más grave de celiaquía, y es en esos casos donde entran en juego los nuevos procedimientos. En el primero de ellos, el análisis FACS de los linfocitos T procedentes del intestino, se separan en un primer paso las células inflamatorias del tejido para teñirlas de forma específica con ayuda de anticuerpos. Después se examina la unión a los anticuerpos de varias decenas de miles de linfocitos en un aparato FACS (del inglés Fluorescent Activa-ted Cell Sorter) y así se puede determinar la cantidad de linfocitos T «enfermos», también denominados «aberrantes».

Esto se puede hacer antes y después del tratamiento. Alter-nativamente, la cantidad de linfocitos Taberrantes también se puede utilizar para valorar la condición del paciente durante la terapia, por ejemplo para valorar el éxito del tratamiento. Todavía debemos evaluar hasta qué punto la cantidad medida de linfocitos T aberrantes justo al comienzo de la enfermedad puede dar indicios sobre la manifestación inicial de la enfermedad. El segundo procedimiento, la secuenciación profunda de los receptores de los linfocitos T, examina la información genética (ADN) del paciente de forma similar a la patología molecular ya establecida, pero este es sustancialmente más preciso, puesto que secuencia la parte más importante del receptor de los linfocitos T, es decir, analiza la sucesión exacta de las bases en el ADN. Debido a la ingente cantidad de variantes de este receptor este proceso se debe repetir millones de veces, una ardua tarea que se consigue gracias a los modernos aparatos de secuenciación de ADN que motivan que hablemos de una secuenciación «profunda». De forma análoga al fenómeno descrito anteriormente, con esta técnica podemos deducir, partiendo de la base de la cantidad de las secuencias de receptores de los linfocitos T que se repitan, la presencia de los llamados clones de los linfocitos T aunque estos todavía no estén muy marcados.

Tal y como quizás ya se pueda deducir de las explicaciones arriba indicadas, estas pruebas no suponen molestias adicionales para los pacientes, puesto que, la biopsia de tejido del duodeno (del primer segmento del intestino delgado) sirve tanto para las pruebas convencionales como para estas nuevas técnicas. Estos procedimientos podrían contribuir a clasificar mejor los tipos de la enfermedad, lo que permitiría tomar una decisión segura acerca de si se necesita tratamiento y también podría comprobarse de forma precisa el éxito de dicho tratamiento en función de las células a las que ataca. Esto supondría un claro beneficio para los pacientes que vendría dado por un diagnóstico optimizado y, como resultado, la aplicación de un tratamiento más preciso.

  • Definición de la enfermedad celíaca refractaria

    Se diagnostica enfermedad celíaca refractaria cuando los síntomas intestinales o extraintestinales persisten o se evidencia de nuevo atrofia de las vellosidades, a pesar de llevar una estricta dieta libre de gluten durante 12 meses o más.

    Fuente: Directrices S2K: Enfermedad Celíaca

Autor

DR. MED. MICHAEL SCHUMANN

  • Clínica médica para gastroenterología, infectología y reumatología, Charité, Campus Benjamin Franklin, Berlín.