Le régime « low FODMAP » et ses aspects

  1. Dr. Schär Institute
  2. Le régime « low FODMAP » et ses aspects

Carlo Catassi

SOD de Clinique Pédiatrique, Service DISCO, Université polytechnique des Marches, Ancône.

Au sujet du traitement du syndrome de l'intestin irritable (SII), de nombreux lecteurs et lectrices auront entendu parler récemment du régime à faible apport en FODMAP (« Low FODMAP » en anglais). Techniquement ce régime alimentaire, très en vogue aujourd'hui, consiste à éliminer de la diète quotidienne un groupe de sucres peu absorbables et remarquablement fermentescibles, dont la présence peut être la cause d'une sécrétion excessive d'eau et de gaz dans le colon ayant pour conséquence  diarrhée, flatulences, ballonnement et douleurs abdominale. Les FODMAP comprennent les oligosaccharides (fructanes et galacto-oligosaccharides), les disaccharides (lactose), les monosaccharides (fructose) et les polyols (par ex. le sorbitol, le mannitol et le xylitol). La liste des aliments à exclure dans la diète « Low FODMAP » est longue et comprend, en particulier, les céréales contenant du gluten (froment, orge et seigle), tous les légumes secs (par ex. lentilles, haricots secs et pois chiches), divers types de légumes (par ex. artichauts, choux-fleurs, asperges, champignons, oignons, ail) et de fruits (pommes, poires, abricots, mirabelles, pêches, pastèque, raisin, figues) ainsi que tous les laitages contenant du lactose (lait , yaourt et fromages frais)et la crème glacée.

Proposée en 2005 par un groupe de gastro-entérologues et de nutritionnistes guidé par Peter Gibson de l'Université Monash de Melbourne (Australie), la diète « Low FODMAP » a rencontré un consensus croissant parmi les experts, non seulement pour le traitement du SII, mais également pour traiter d'autres pathologies intestinales telles que les maladies inflammatoires chroniques et la diverticulite du sigmoïde. De nombreuses études, y compris une méta-analyse récente, ont prouvé l'efficacité de la diète Low FODMAP pour réduire l'intensité des symptômes du SII, particulièrement le gonflement et les douleurs abdominales. La Société anglaise de diététique recommande la diète Low FODMAP comme traitement de deuxième intention du patient SII, dans le cas où il ne répond pas à un traitement diététique plus simple, de type « conventionnel ». Des livres de recettes enseignant directement au patient comment gérer une diète Low FODMAP au quotidien sont actuellement disponibles.

Il est indéniable que l'introduction de la diète « Low FODMAP » a représenté un progrès dans le traitement d'un trouble comme le SII, qui touche une part significative de la population générale (environ 20%), particulièrement de sexe féminin et en âge de procréer. Cela étant dit, comme le rappelle un aphorisme connu, « tout ce qui brille n'est pas or », motif pour lequel nous considérons qu'il est utile d'exposer immédiatement certains doutes sur l'emploi de cette diétothérapie, plus innovante en apparence qu'en substance (elle correspond au moins en partie à la diète « pauvre en fibres » utilisée depuis longtemps dans le traitement du SII).
Le premier « doute » concerne l'identité même de la diète Low FODMAP. En effet, la liste des sucres FODMAP, bien qu'étant déjà longue, ne les comprend pas nécessairement tous, également en raison de la mise sur le marché régulière de nouveaux édulcorants similaires au sorbitol et au xylitol. En outre, le lactose se comporte comme un FODMAP seulement dans une partie des cas, c'est-à-dire chez les personnes avec un déficit de lactase intestinale, tandis que les autres le tolèrent normalement. Mais surtout : que signifie une diète à faible teneur en FODMAP à partir du moment ou elle n'a pas encore été définie, en termes quantitatifs, qu'entend-on par un apport normal ou réduit de FODMAP ?

La deuxième incertitude provient d'un examen attentif des études cliniques disponibles dans la littérature concernant l'efficacité de la diète « Low FODMAP ». En effet, bien que la plupart de ces travaux prouvent que cette diétothérapie est effectivement en mesure d'améliorer les symptômes chez une proportion importante des patients affectés par le SII, en particulier ballonnements et douleurs abdominales, la qualité scientifique des études est souvent insatisfaisante en raison de fréquents «biais méthodologiques », telles que l’absence d'un groupe « contrôle » approprié et surtout de la procédure en « double aveugle », exigences fondamentales pour exclure l'interférence d'un possible effet « placebo » du traitement. Il est intéressant de noter que, dans les quelques études menées avec une méthode irréprochable dans lesquelles l'efficacité de la diète Low FODMAP a été comparée avec le traitement diététique « standard » pour le SII et non pas avec la diète « normale », aucun avantage substantiel de ce traitement innovant par rapport au traitement diététique traditionnel n'a été mis en évidence.
Les incertitudes principales concernent cependant la sécurité nutritionnelle (safety) du traitement Low FODMAP, surtout à long terme. Cet aspect n'a pas encore été suffisamment évalué, mais il peut être examiné sur la base de certaines preuves indirectes. Parmi les nombreux aliments qui doivent être exclus avec la diète Low FODMAP figurent les céréales contenant du gluten, source principale des fructanes alimentaires. Les travaux réalisés chez les patients cœliaques, qui doivent notoirement continuer le traitement à vie, ont mis en évidence que ce régime alimentaire comporte, à long terme, une possible carence en fibres, en calcium, en fer, en folates et en vitamines du groupe B. Le risque de carence en fibres alimentaires est certainement plus importante chez les sujets qui suivent la diète Low FODMAP, puisque ce traitement nécessite l'exclusion de la ration journalière non seulement des céréales contenant du gluten, mais aussi de plusieurs types de fruits et de légumes. Probablement supérieur, par rapport à la diète cœliaque, le risque de carence en calcium serait dû à l'exclusion alimentaire simultanée, dans la diète Low FODMAP, des laitages contenant du lactose. D'autres risques nutritionnels à ne pas sous-estimer concernent la possible carence en vitamines  C et en autres anti-oxydants naturels, toujours à cause de la vaste limitation de l'apport en fruits et en légumes frais.

D'autre part, la réduction drastique des FODMAP alimentaires pourrait avoir des conséquences physiopathologiques négatives, encore trop peu étudiées. En effet, il faut garder à l'esprit que, dans des conditions normales, ces glucides fermentent dans le côlon, grâce à la flore bactérienne intestinale, avec la production d'acides gras à chaîne courte (SCFA), dont le butyrate, qui représentent un excellent substrat énergétique pour les cellules du côlon. En outre, la diète Low FODMAP induit des changements significatifs du microbiome intestinal, avec une diminution de l'abondance bactérienne totale, particulièrement des Bifidobactéries, et l'augmentation de Ruminococcacae, des modifications dont les conséquences restent à étudier.

Nous ne devons pas non plus sous-estimer le fait qu'une diète Low FODMAP équilibrée sur le plan nutritionnel nécessite l'utilisation d'aliments pas toujours faciles à trouver et dont le coût est élevé, tels que les pseudo-céréales, les fruits rouges et les fruits exotiques. Il en résulte que ce régime alimentaire pourrait être difficile à suivre à long terme, spécialement pour les patients avec un budget limité.
En conclusion, nous considérons que la diète Low FODMAP représente un traitement innovant qui peut améliorer de manière significative la symptomatologie du côlon irritable, en particulier dans les cas de gonflement marqué et de douleur abdominale. Il reste cependant à prouver que cette diétothérapie comporte des bénéfices significativement supérieurs par rapport aux traitements diététiques traditionnels du SII. Même si elle est utilisée pendant de longues périodes, une surveillance nutritionnelle attentive du régime Low FODMAP est nécessaire, afin de prévenir les possibles carences en fibres alimentaires et en autres nutriments « critiques », tels que les vitamines et les anti-oxydants naturels.