Enfermedad celíaca y trastornos obstétricos y ginecológicos: ¿dónde nos encontramos?

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La enfermedad celíaca (EC) se diagnostica en las mujeres con una frecuencia dos veces mayor en comparación con los hombres. Entre las manifestaciones atípicas de la EC se han descrito una serie de trastornos reproductivos femeninos, entre los que cuentan la infertilidad y complicaciones durante el embarazo. 

En cuanto a los mecanismos patogenéticos subyacentes a estas condiciones subsisten todavía muchos interrogantes. Existe la hipótesis de que las deficiencias de micro y macronutrientes como resultado de la malabsorción, además de causar daño en el trofoblasto placentario, conllevan a la generación de abortos espontáneos y otras complicaciones propias del embarazo. En la actualidad, no existe consenso sobre qué tipo de trastornos obstétricos y ginecológicos justifican la realización de pruebas diagnósticas. Por ello, el objetivo de esta revisión se centró en resumir con una mirada crítica la literatura actual en este campo y proporcionar propuestas prácticas que puedan ayudar a los médicos en el tratamiento de sus pacientes femeninas.

Infertilidad y EC

La mayoría de los estudios en esta área ya tienen en consideración la prevalencia de una enfermedad celíaca no diagnosticada/no tratada entre las mujeres con infertilidad por causa conocida o desconocida. Las investigaciones han demostrado que existe asociación entre la EC y la infertilidad con las siguientes conclusiones:

  • La prevalencia de una EC no tratada entre las mujeres con infertilidad por causa conocida se encuentra entre 2,10 y 3,03 %.
  • Por otro lado, la prevalencia de EC no tratada fue mayor entre las mujeres con infertilidad por causas desconocidas, oscilando esta entre el 2,50 y el 10,30 %.
  • El resultado de tres meta-análisis determinaron una mayor prevalencia de EC no tratada en mujeres con infertilidad.
  • La prevalencia combinada para la EC fue del 2,3 % para todo tipo de infertilidad y de 3,2 % en casos de infertilidad por causa desconocida.
  • El efecto positivo de una dieta libre de gluten en mujeres con EC fue demostrado por siete estudios.
  • Por último, la prevalencia de infertilidad entre las mujeres con EC diagnosticada se ha considerado solo en tres estudios poblacionales. En los tres estudios, la prevalencia de infertilidad no fue significativamente distinta a la de la población en general, no obstante, se debe considerar las limitaciones de los datos derivados de grandes estudios poblacionales. 

Abortos espontáneos

Un metanálisis reciente concluyó que el odds ratio para la EC no tratada entre las mujeres que experimentaron abortos espontáneos fue de 5.82 (95 % IC: 2.3-14.74). Al mismo tiempo, se observó que las mujeres con EC tenían un mayor riesgo de aborto espontáneo (RM = 1.39, 95 % IC: 1.15-1.67). No obstante, este riesgo puede reducirse de forma significativa siguiendo una dieta libre de gluten estricta.

Otras complicaciones

Hasta la fecha, 13 estudios han investigado la aparición de deficiencias y complicaciones obstétricas. En la mujer con EC, existe un mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), bebés con bajo peso al nacer (BPN), bebés pequeños para la edad gestacional (PEG) y nacimientos prematuros.  Sin embargo, los resultados para los mortinatos y las hemorragias posparto son contradictorios. Tampoco se ha reportado ningún incremento del riesgo de preeclampsia ni de embarazos ectópicos.

Por otro lado, los estudios que han evaluado el papel de una dieta libre de gluten, confirman un efecto protector positivo en la reducción del riesgo ante complicaciones del embarazo. Además, la prevalencia de una EC no tratada en mujeres que habían experimentado complicaciones en el embarazo, ha sido considerada en seis estudios. Entre ellos, tres encontraron una mayor prevalencia de EC entre aquellas que experimentaron RCIU (4.4-15 %). Sin embargo, un reciente metanálisis, encontró que la RM para la EC entre las mujeres que experimentaron RCIU aumentaba a 8.73 (95 % IC: 3.23-23.58). 

Implicaciones para la práctica clínica

  1. Las mujeres con casos recurrentes de abortos espontáneos por causa desconocida, RCIU e infertilidad por causa desconocida, han de ser analizadas para y observar si existe presencia de EC, incluso ante la ausencia de síntomas gastrointestinales o alteraciones bioquímicas.
  2. En mujeres con anemia por déficit de hierro, síntomas gastrointestinales, trastornos autoinmunes o que tengan un familiar de primer grado con EC, es de vital importancia descartar una EC previamente a intentar concebir.
  3. Es poco probable que examinar de manera general a las mujeres que consideran quedarse embarazadas entregue beneficios en términos de costo-efectividad.
  4. Hasta ahora, no se ha definido con claridad cuál es la estrategia más rentable para la planificación del embarazo en mujeres con un diagnóstico de EC reciente. Al parecer, una estrategia basada en el chequeo serológico podría ser la opción más rentable, pese a las deficiencias que presenta este método.
  5. Las mujeres que sufren de enfermedad celíaca y que deseen concebir, deberían recibir información respecto a la necesidad de consumir una dieta estricta sin gluten para minimizar el riesgo de complicaciones en el embarazo. La evaluación del estado nutricional debe ser realizada por un dietista-nutricionista capacitado. Además, es importante detectar las posibles enfermedades autoinmunes asociadas a la EC antes de la concepción.
  6. Los autores han propuesto un algoritmo clínico para la programación del embarazo en mujeres con enfermedad celiaca. Entre las principales consideraciones se incluye: edad en el momento del diagnóstico, presentación clínica, antecedentes de abortos espontáneos u otras complicaciones y la normalización de los anticuerpors tTG/EMA.
  • Autores

    Schiepatti A, Sprio E, Sanders DS