Revisión sobre la enfermedad celíaca no respondedora

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La inflamación persistente en el intestino delgado en la enfermedad celíaca (EC), se produce como resultado de una respuesta inmune anormal frente al gluten. El tratamiento para las personas celíacas, consiste en seguir una dieta sin gluten (DSG) con el fin de reducir el riesgo de complicaciones.

Mientras que la mayoría de los pacientes con EC suelen experimentar una mejora de los síntomas tras el inicio de una DSG, los síntomas y/o la inflamación pueden persistir en hasta el 30% de las personas. Esta situación es conocida como enfermedad celíaca no respondedora (ECNR).

Definiendo la enfermedad celíaca no respondedora

Se puede considerar que existe ECNR cuando el paciente muestra síntomas persistentes, alteraciones en los análisis o cambios histológicos asociados a la EC, tras seguir 6-12 meses una dieta sin gluten estricta. Es importante tener en cuenta que el tiempo que se tarda en responder a la DSG es variable y que se debe tomar una visión general del cuadro clínico. La ECNR puede clasificarse como primaria, donde no se observa una respuesta a la DSG, o secundaria, donde hay una respuesta inicial a la dieta, pero después de un tiempo los síntomas reaparecen a pesar de que la adherencia dietética continúa.

Un diagnóstico primario alternativo

El primer paso es confirmar que el paciente recibió un diagnóstico correcto para la enfermedad celíaca, sobre todo entre los individuos con ECNR secundaria. Para ello, se recomienda revisar los resultados serológicos e histológicos utilizados en el momento del diagnóstico y poder re-confirmar que el diagnóstico sigue siendo correcto según los criterios diagnósticos actuales. Del mismo modo, habría que revisar a los pacientes que presentan atrofia vellositaria con serología negativa. En estos pacientes la atrofia vellositaria puede deberse a la EC (30%), pero también a causas inmunológicas (por ejemplo, enteropatía autoinmune), inflamatorias (por ejemplo, gastroenteritis eosinofílica), infecciosas (por ejemplo, giardiasis), iatrogénicas (por ejemplo, AINE) o idiopáticas.

Si al re-examinar el diagnóstico primario plantea dudas, se deben volver a realizar pruebas serológicas e histológicas. Hay que tener en cuenta, que estos pacientes ya se encuentran siguiendo una DSG y, por lo tanto, las pruebas deben realizarse después de una provocación con gluten que incluya al menos 10 g de gluten por día durante 6 semanas. La prueba genética basada en la tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA) también puede resultar útil como prueba predictiva negativa, pero no puede utilizarse para diagnosticar la EC.

Una condición asociada

La EC está asociada con una serie de afecciones, que están relacionadas (sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), intolerancia a la lactosa / fructosa) o no (enfermedad inflamatoria intestinal (EII), colitis microscópica) con el daño de la mucosa intestinal. Estas pueden presentarse en el momento del diagnóstico o posteriormente y, por lo tanto, deben considerarse como una de las posibles causas de los síntomas persistentes en pacientes con EC.

Los trastornos gastrointestinales funcionales (TDF), como el síndrome del intestino irritable (SII), son más prevalentes en pacientes con EC. Una vez más, deben considerarse como una posible causa de síntomas persistentes en aquellos individuos con histología duodenal normal. Una dieta baja en azúcares fermentables oligo-, di-, mono-sacárido y polioles (dieta baja en FODMAP), puede mejorar los síntomas y la calidad de vida en algunos pacientes con SII. Además, se ha demostrado que los probióticos son potencialmente beneficiosos en individuos con síntomas de EC y SII. Todavía se requieren más estudios para evaluar si el uso de probióticos también sería beneficioso en los pacientes que siguen una dieta baja en FODMAP y/o en pacientes con ECNR asociados con TDF.

Adherencia a la dieta

La ingestión continua de gluten (ya sea de forma deliberada o inadvertida) es una de las causas más comunes por los que los pacientes continúan con síntomas persistentes, como ocurre en el 35-50% de los casos de ECNR. Es importante monitorizar la evolución de los síntomas durante el seguimiento del paciente, sin embargo, hay que tener en cuenta que la exposición al gluten puede no provocar síntomas en un 20% de las personas.

Recientemente se ha evaluado un metaanálisis que consideraba la precisión diagnóstica entre la presencia de marcadores serológicos elevados y el grado de atrofia vellositaria. En él se concluyó que, no se puede confiar en los marcadores serológicos para confirmar o descartar la curación de la mucosa una vez el paciente ya haya iniciado la DSG. Por lo tanto, repetir la biopsia duodenal es actualmente la mejor manera de re-evaluar el estado de la mucosa y verificar el cumplimiento de la dieta. No obstante, debido a la variabilidad en la tasa de recuperación de la mucosa, es difícil predecir cuándo realizar esta biopsia de seguimiento. De hecho, hay estudios que sugieren que puede llevar hasta 5 años que algunas personas recuperen la mucosa del intestino. Por lo tanto, la atrofia vellositaria persistente en la biopsia de seguimiento podría deberse a una respuesta lenta del individuo y no a una exposición al gluten.

Es por ello, que se siguen trabajando en descubrir nuevas técnicas que permitan evaluar mejor una exposición al gluten, como por ejemplo la presencia de péptidos inmunogénicos (GIP) en heces y orina. Aún existen ciertas limitaciones para estas pruebas, ya que solo pueden detectar la ingestión de gluten si esta se ha llevado a cabo 1-2 días (orina) y 2-4 días (fecales) antes de la prueba, pero se está trabajando para mejorar la técnica.

Hipersensibilidad al gluten

Algunas personas con EC son sensibles incluso a pequeñas trazas de gluten, y pueden demostrar una respuesta incompleta a la DSG. Una opción dietética sugerida para estos pacientes es la llamada “dieta natural”, enfocada en prevenir la ingestión de trazas de gluten. Se ha observado una mejora en los síntomas utilizando este enfoque entre los “pacientes hipersensibles” con ECNR en los que se seguía una dieta estricta sin gluten. Se sugiere que la “dieta natural” puede ser útil para distinguir entre individuos "supersensibles" y aquellos con enfermedad celíaca refractaria. Otras dietoterapias también han mostrado beneficios potenciales histológica y clínicamente, sin embargo, aún faltan estudios a largo plazo que evalúen la eficacia y la aceptabilidad en este grupo de pacientes.

Enfermedad celíaca refractaria

La enfermedad celíaca refractaria (ECR) representa el 8-23% de los casos de ECNR. Las personas con ECR pueden manifestar enfermedad celíaca refractaria tipo 1 (ECR1) o tipo 2 (ECR2). Los pacientes con REC1 con frecuencia muestran una buena respuesta al tratamiento y tienen una tasa de supervivencia del 80-100% a los 5 años. Sin embargo, las opciones de tratamiento para ECR2 son limitadas y presentan un pronóstico de alrededor del 50% de mortalidad a los 5 años. Un diagnóstico fiable se limita a centros especializados con experiencia en esta área.

El enfoque del tratamiento de ECR1 se centra en mejorar los síntomas y promover la recuperación histológica, que se logra principalmente mediante el apoyo nutricional del paciente y el tratamiento con esteroides. Se debe realizar una biopsia de seguimiento tras tres meses de tratamiento con el fin de evaluar el grado de recuperación histológica. Del mismo modo se realizan biopsias duodenales periódicas para controlar una posible progresión a ECR2.

Por otro lado, tras un diagnóstico de ECR2, el control de los pacientes se centra en detectar linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL). El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas y reducir el riesgo de progresión del EATL. Como la aparición de ECR2 es rara, la evidencia para el tratamiento aún es limitada. Actualmente, se recomienda que se inicie el tratamiento con corticosteroides, aunque a diferencia de la ERC1 no se recomienda la azatioprina debido al mayor riesgo de desarrollo de EATL en este subgrupo de pacientes. No obstante, se requieren nuevas estrategias terapéuticas que proporcionen opciones de tratamiento realistas a los pacientes con ECR2 y que ayuden a impactar la alta tasa de mortalidad en esta condición.

Para más información, acceda al estudio completo.